Сайт о лекарственных травах, сборах и расстениях
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту


Электрокардиография и эхокардиография

27-11-2011, 20:08 Просмотров: 491

Электрокардиография и эхокардиография


Стандартный подход к ЭКГ

Стандартными считаются следующие условия: 1 мВ соответствует 10 мм, скорость бумажной ленты 25 мм/с (каждая клеточка = 0,04 с).


Число сердечных сокращений

Число сердечных сокращений (ЧСС),в уд./мин равно 300, деленным на число больших клеток (5 мм каждая) между соседними комплексами QRS. При высокой ЧСС делят 1500 на число малых клеток (по 1 мм) между двумя (Ж^-комплексами.


Ритм

Синусовый ритм определяют, когда каждый комплекс QRS следует за зубцом Р, интервал PR > 0,12 с, комплексу QRS предшествует зубец Р и последний положителен в I, II и III отведениях. Обсуждение аритмий см. в гл. 77.


Электрическая ось сердца

Ось считают нормальной, если комплекс QRS положителен (выше изолинии) в I и II стандартных отведениях. Находят отведение, в котором QRS наиболее изо-электричен (R=S). Средняя ось является перпендикуляром к этому отведению (рис. 74-1). Если комплекс QRSположителен, средняя ось совпадает с его направлением; если отрицателен, средняя ось указывает противоположное отведению направление.

Отклонение оси влево (< 30") встречается при диффузном поражении левого желудочка, нижнем ИМ, а также при левом переднем полублоке (комплекс г5 в отведениях II, III, aVF).

Отклонение оси вправо (>90°) имеет место при гипертрофии правого желудочка (R>S' в V, и левом заднем полублоке (qR в отведениях II, III и aVF). Незначительное отклонение оси вправо наблюдается у здоровых людей с тонкой грудной стенкой (до 110°).


Интервалы

Нормальные колебания указаны в скобках.

PR (0,12-0,20 с).

Укороченный: 1) синдром раннего возбуждения (слившиеся комплексы QRS, направленные вверх, обусловливают «дельта» волну, 2) узловой ритм (инвертированные зубцы Р в aVF).

Удлиненный: AV-блокада I степени (гл. 77).

 

 

Рис. 74-1. Системы отведений ЭКГ.

Шестиосевая фронтальная плоскость представляет систему оценки электрической оси. Определяют отведения, в которых отклонения QRSмаксимальны и минимальны. Например, максимально положительный QRS в I отведении, которое находится о изоэлектрической позиции каУРи ориентировано к 0. Колебания оси в норме от -30° до +90°. Отклонение оси >+90°определяюткакправостороннееи<-30°какле-востороннее.

 

 

Рис. 74-2. Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Представлены: блокада правой ножки пучка Тиса (БПН ПГ), блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), левый передний полублок (ЛПП), блокада правой ножки пучка Тиса елевым передним полублоком (БПНПГ + ЛПБ) и блокада правой ножки пучка Гиса с левым задним полублоком (БПН ПГ + ЛЗП). (Воспроизведено из Myerburg R.J • HPIM-13).

 

 

Рис. 74-3. Острый инфаркт миокарда передней стенки.

11.4 — изменения, характерные для ранней стадии ОИМв отведениях!, aVL, V2 и V3 среципрокными изменениями в II, IIIи aVL

1^-4 — сегменты ST остаются поднятыми в передних отведениях, но зубцы Т инвертированы.

25.4 — изменения, характерные для сформировавшегося обширного переднего инфаркта миокарда, регистрируются QeI,aVL, V.-V, (Воспроизведено из Myerburg RJ.: HPIM-13).

QRS (0,06-0,10 с).

Уширен: 1) желудочковые экстрасистолы, 2) блокады ножки пучка Гиса — правой (RsR' в Vj глубокий 5 в V6) и левой (RR' в V6) (см. рис.72-2), 3) токсическое действие медикаментов (хинидин), 4) тяжелая гипокалиемия.

QT(y 0,43 с, < 50 % RR интервала).

Удлиненный: врожденное состояние, гипокалиемия, гипокальциемия, препараты (хинидин, прокаинамид, трициклические антидепрессанты).


Гипертрофия

Правого предсердия: зубец Р> 2,5 мм во II отведении.

Левого предсердия: Р двухфазный (±) в V, с окончательной отрицательной фазой > 0,04 с.

Правого желудочка: R>S в Vj и R в V,>5 мм, глубокий 5 в V6; отклонение оси вправо.

Левого желудочка: S в V1 плюс R в V5 или V6 > 35 мм, или R в aVL > 11 мм.

 

 

Рис. 74-4. Острый инфаркт миокарда нижней стенки.

29.11 — на ЭКГ виден незначительный, неспецифический подъем сегмента STu изменения зубца Т.

5.12 — острый инфаркт миокарда. Имеются патологические зубцы Q (1), повышен сегмент ST (2), инверсия зубца Т (3) в отведениях II, III и aVF, что указывает на инфаркт в области нижней стенки. Реципрокные изменения в aVF (маленькая стрелка). Увеличение вольтажа зубца R с депрессией ST и увеличение зубца TeV2 характеризуют истинное расширение задней стенки при инфаркте в области нижней стенки. (Воспроизведено из Myerburg RJ.: ЯР/M—13).


ИНФАРКТ МИОКАРДА (рис. 74-3 и 74-4)

Инфаркт миокарда (ИМ) с изменениями зубца Q. Патологические зубцы Q (> 0,04 и > 25 % от высоты QRS в отведениях представлены в табл. 74-1. Другая разновидность ОИМ характеризуется изменениями интервала ST-Тъ этих отведениях без изменений зубца Q.

ST-T

• Подъем ST: ОИМ, коронарный спазм, перикардит (ST выпукл остью вверх), аневризма левого желудочка.

Депрессия ST: влияние дигиталиса, наследственная особенность (вследствие гипертрофии желудочка), ишемия или нетрансмуральный ИМ.

Высокие Т: гиперкалиемия, острый ИМ («сверхострый Г»).

Отрицательный Т: ИМ без зубца Q, врожденная особенность структуры желудочка, влияние медикаментов (дигиталис), гипокалиемия, гипокальци-емия, повышение внутричерепного давления (субарахноидальное кровотечение).


Показания к эхокардиографии (рис 74-5)


Стеноз клапана

С помощью допплерэхокардиографии определяют как врожденный, так и приобретенный стеноз клапана, а также степень его тяжести [градиент пиковой скорости = 4 х (пиковая скорость)2].


Клапанная регургитация

Могут быть идентифицированы структурные изменения (например, патолога-чески подвижная створка, вегетация), приводящие к регургитации. ЭхоКГ демонстрирует функцию желудочка. Допплерэхокардиография (рис. 74-6) может распознать и оценить степень регургитации через каждый клапан.


Характеристика желудочка

Определяют общие и региональные патологические колебания стенок обоих желудочков, визуализируют их гипертрофию или инфильтрацию, обнаруживают доказательства легочной гипертензии.


Кардиальный источник эмболии

Могут быть обнаружены тромб предсердия или желудочка, интракардиальные опухоли и вегетации клапана. Результативность определения кардиального источника эмболии низка при отсутствии анамнеза или физикальных данных. Для этой цели более чувствительна чреспищеводная эхокардиография.

 

 

 

Рис. 74-5. Схематическое изображение регистрации колебания передней (ПМС) и задней (ЗМС) створок митрального клапана в норме с помощью М-эхокардиографии (ЭхоКГ) представлено в центре, с синхронно записанной ЭКГ. Изображены также патологические митральные ЭхоКГ, регистрирующиеся при митральном стенозе (А), миксоме левого предсердия (Б), ПМК (В) и обструктивной ГКМП (Г). На ЭхоКГ пик А указывает на завершение колебаний передней створки митрального клапана в результате сокращения левого предсердия, сегмент CD отображает позицию закрытых створок митрального клапана во время систолы желудочка и пик Е показывает завершение колебания передней створки митрального клапана, когда последняя открывается. Наклон EFобусловлен задним колебанием передней створки митрального клапана в период быстрого наполнения желудочка. При обструктивной гипертрофической кардиопатии СПО представляет систолическое колебание передней створки митрального клапана.


Таблица 74-1 Отведения с патологическими зубцами Q при инфаркте миокарда


Отведения
Локализация инфаркта
V,-V2
Переднеперегородочный
v2-v4
Верхушечный
I, aVL, V5-V6
Переднебоковой
II, III, aVF
Нижний
V,-V2 (высокий R, неглубокий Q)
Истинно задний

 

 

 

Рис. 74-6. Схематическое изображение Допплер-сшнала через аортальный (А) и митральный клапаны (Б) в норме. Профили патологической непрерывной волны

Допплера представлены в В. Стеноз аорты (АС) пик трансаортального градиента = 4 х Vmaх2 = 4 х (3,8)2 = 58ммрт. ст. ирегуртация (АР). Митральный стеноз (МС) и регургитация (МР).


Эндокардиты

Вегетации визуализируют более у чем половины больных, в основном диагностика основывается на клинических проявлениях болезни. С помощью ЭхоКГ выявляют осложнения эндокардитов (например, клапанную регургитацию).


Врожденные пороки сердца

ЭхоКГ, допплерэхокардиография и контрастная ЭхоКГ (быстрая внутривенная инъекция изотонического раствора NaCl) — неинвазивные процедуры выбора в идентификации врожденных заболеваний.


Корень аорты

Могут быть обнаружены аневризма, расслаивающая аневризма аорты и осложнения (аортальная регургитация, тампонада), см. гл. 85.

ГКМП, ПМК, перикардиальный выпот

Могут быть доказаны с помощью ЭхоКГ.

Физикальное обследование сердца

27-11-2011, 02:55 Просмотров: 497

Физикальное обследование сердца


Обследование больного с подозрением на заболевание сердца должно включать интерпретацию таких существенных признаков, как частота дыхания, пульс, АД, изменения на глазном дне, свойственные артериальной гипертензии (АГ), а также оценку клинических проявлений: цвет кожи, утолщения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», отеки; признаки снижения перфузии (холодная и влажная кожа). Важные данные при исследовании сердечно-сосудистой системы включают пульс на сонной артерии, пульсацию яремных вен, прекордиальную пальпацию.


Пульс на сонной артерии (рис. 73-1)

 

 

Рис. 73-1. Разновидности пульса на сонной артерии.

 

1. Малый пульс: слабый пульсовой толчок вследствие снижения УО (гипово-лемия, левожелудочковая недостаточность, аортальный или митральный стеноз).

2. Медленный пульс: снижение сократительной функции сердца (аортальный стеноз).

3. Большой пульс: гиперкинетический тип кровообращения, аортальная регур-гитация, открытый артериальный проток, выраженная вазодилатация.

4. Дикротический пульс: двойная систолическая пульсация при аортальной недостаточности, гипертрофической кардиомиопатии.

5. Альтернирующий пульс: регулярное чередование амплитуды пульса (тяжелая левожелудочковая дисфункция).

6. Парадоксальный пульс: снижение уровня систолического артериального давления (САД) на вдохе (> 10 мм рт. ст) (тампонада сердца, обструктивное заболевание легких).

Пульсация яремных вен (ПЯВ) (рис. 73-2)

Набухание яремных вен развивается при правожелудочковой сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, обструкции верхней полой вены. ПЯВ в норме уменьшается на вдохе, но может повышаться при констриктивном перикардите (признак Куссмауля). Нарушения, выявляемые при исследовании:

 

 

Рис. 73-2. Регистрация пульсации яремных вен в норме.

1. Большая волна «ах трикуспидальный стеноз, пульмональный стеноз, AV-дис-социация (правое предсердие прижато к закрытому трехстворчатому клапану).
2. Большая волна «v»: трикуспидальная регургитация, дефект межпредсердной перегородки.
3. Крутое снижение «y»: констриктивный перикардит.
4. Замедленное снижение «у»: трикуспидальный стеноз.

Прекордиальная пальпация

Сердечный верхушечный толчок в норме расположен в пятом межреберье по срединно-ключичной линии. Отклонения включают в себя:

1) усиленный верхушечный толчок (гипертрофия левого желудочка);
2) смещение верхушечного толчка влево и вниз (дилатация левого желудочка);
3) выраженный пресистолический толчок (АГ, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия — ГКМП);
4) двойной систолический верхушечный толчок (гипертрофическая кардиомиопатия);
5) «подъем» нижнего левого края грудины (гипертрофия правого желудочка);
6) дискинетический толчок «выпуклостью наружу» (аневризма желудочка, большая дискинетическая зона после инфаркта миокарда, кардиомиопатия).


Аускультация


Тоны сердца

I тон. Громкий: митральный стеноз, короткий интервал PR, гиперкинетическое сердце, тонкая грудная стенка. Слабый: длинный интервал PR, 3CH, митральная регургитация, толстая грудная стенка, эмфизема легких.

II тон. В норме аортальный компонент II тона (Па) предшествует пульмональ-ному (Пр), расщепление увеличивается на вдохе. К нарушениям относят:

- широкое расщепление — блокада правой ножки пучка Гиса, пульмональный стеноз, митральная регургитация;
- фиксированное расщепление, не связанное с дыханием — дефект межпредсердной перегородки;
- узкое расщепление — легочная гипертензия;
- парадоксальное расщепление (уменьшение расщепления на фазе вдоха) — аортальный стеноз, блокада левой ножки пучка Гиса, ЗСН;
- громкий IIа — системная АГ;
- тихий IIа — аортальный стеноз (АС);
- громкий IIр — легочная АГ;
- тихий IIр — пульмональный стеноз (ПС).

III тон следует за II тоном, низкочастотен, лучше всего выслушивается с помощью стетоскопа в области верхушки сердца. Характерен для детей. У лиц старше 30-35 лет чаще всего обусловлен поражением сердца и указывает на левожелудоч-ковую недостаточность или гиперволемию.

IV тон предшествует I тону и определяется как низкочастотный звук, лучше всего выслушиваемый в области верхушки сердца. IV тон отражает сокращение предсердий при незаполненных желудочках. Выявляется у больных с аортальным стенозом, АГ, ГКМП или ИБС.

Щелчок открытия митрального клапана (митральный щелчок, МЩ) имеет высокую тональность, следует за II тоном (через 0,06-0,12 с). При митральном стенозе выслушивается в нижней части левого края грудины и на верхушке сердца. В более тяжелых случаях митрального стеноза регистрируются укороченные интервалы МЩ - II тон.

Тоны изгнания — высокочастотные звуки, следующие за I тоном, возникающие при дилатации аорты или легочной артерии, врожденном стенозе (наиболее громкие на верхушке) или пульмональном стенозе (верхний левый край грудины), последние уменьшаются на вдохе.

Мезосистолический щелчок выслушивается у левого края грудины и над верхушкой сердца, часто следует за поздним систолическим шумом пролапса митрального клапана.


Шумы сердца

Систолические шумы могут быть «crescendo—decrescendo» (усиливающиеся-ослабевающие), типа изгнания, пансистолическими или поздними систолическими, с правосторонней локализацией (например, при трикуспидальной регургитации). Обычно усиливаются на вдохе. Некоторые простые процедуры вызывают характерные изменения, от которых зависит время появления шума (табл. 73-1).

Таблица 73-1 Патологические состояния, аускультативным признаком которых являются шумы сердца

 

 

Диастолические шумы:

1. Ранние диастолические шумы — высокочастотные звуки, следующие непосредственно после II тона, обычно встречаются при аортальной или пульмо-нальной регургитации.

2. Средние (мезодиастолические) шумы: низкой тональности, выслушиваются лучше при надавливании головкой стетоскопа на грудную клетку, наблюдаются при митральном или трикуспидальном стенозах, реже — при миксоме предсердия.

3. Непрерывные шумы: систолодиастолические («окружают» II тон), встречаются у больных с открытым артериальным потоком, иногда при коарктации аорты, реже — в случаях системного или коронарного артериовенозного свища, аорто-пульмонального дефекта перегородки, разрыва аневризмы синуса Вальсальвы.

 

 

 


Гельминтозы и эктопаразитозы

27-11-2011, 02:24 Просмотров: 482

Гельминтозы и эктопаразитозы


Трихинеллез


Эпидемиология

В течение года в США сообщается о 50-100 случаях данной инфекции.


Путь заражения

Цисты Trichinella spiralis попадают в ЖКТ при употреблении в пищу неправильно обработанного мяса свиньи, медведя, моржа и других животных. Профилактика заключается в термической обработке мяса, пока оно не потеряет розовую окраску. Хранение при температуре - 15 °С в течение 3 дней не всегда инактивирует арктическую Tr. spiralis.


Клинические проявления

При тяжелой инфекции возникает диарея, затем лихорадка, эозинофилия выражена больше чем в 90 % случаев, миалгия, отек лица, конъюнктивальные и другие кровоизлияния. Личинки паразита обычно рассеяны в мышцах лица, шеи, конечностей, нижних отделов спины и диафрагмы. Отмечаются макулопапулезная сыпь, кровохарканье, миокардит, энцефалит.


Диагностика

Проводят биопсию 1 г пораженной мышцы рядом с сухожилием.


Лечение

Тиабендазол (минтезол) 25 мг/кг 2 раза в день на курс 5-7 сут или мебендазол (вермокс) 400 мг внутрь 3 раза в сутки при проявлениях кишечной инфекции. Ни один антигельминтный препарат не удаляет личинок из мышц. При тяжелом течении инфекции к лечению добавляют преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут в течение 5 дней.


Глазные и висцеральные поражения Larva migrans


Эпидемиология

Положительные результаты серологических тестов отмечены у 20 % школьников в США.


Путь заражения

Человек грязными руками заносит в рот частички почвы, загрязненные фекалиями собак, содержащими яйца Toxocara canis.


Клинические проявления

Отмечаются лихорадка, плохое самочувствие, анорексия, похудание, кашель, хрипы в легких, сыпь, гепатоспленомегалия и выраженная эозинофилия у 90 % больных. У половины больных находят в легких преходящие инфильтраты. Поражение органа зрения включает гранулемы сетчатки, напоминающие ретинобластому, эн-дофтальмит, увеит и хориоретинит.


Диагностика

Положительные результаты иммуноферментного анализа (ELISA) на антитела Г. canis. Яйца паразита в кале отсутствуют.


Лечение

Применяют диэтилкарбамазин 3 мг/кг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 дня или тиабендазол в дозе 50 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней. При тяжелом поражении внутренних органов назначают преднизолон в дозе 40-60 мг внутрь, с отменой через неделю при улучшении состояния больного. При поражении глаз эффективность комбинации антигельминтных препаратов со стероидами не доказана.


Кожные Larva migrans


Путь заражения

Вылупившиеся в почве личинки Ancylostoma braziliense проникают через кожу.


Клинические проявления

Эритематозная, зудящая «ползучая сыпь» от мигрирующей личинки распространяется на несколько сантиметров в день.


Диагностика

Биопсия кожи малоэффективна.


Лечение

Тиабендазол 25 мг/кг внутрь 2 раза в сутки или нанесение суспензии на пораженную кожу в течение 2-5 сут уменьшают выраженность симптомов. Личинка погибает через несколько недель.


Шистосомозы


Эпидемиология

Schistosoma mansoni обнаружена в Южной Америке, на островах Карибского моря, в Африке и на Среднем Востоке; 5. japonicum — на Дальнем Востоке; 5. haematobium — в Африке и на Среднем Востоке; 5. mekongi — вдоль реки Меконг в Индокитае. Всего в мире инфицировано около 200 млн. людей.


Патогенез

Церкарии из тел пресноводных улиток проникают через неповрежденную кожу. Созревающие, а также половозрелые мужские и женские особи попадают в мезен-териальные венулы, мочевой пузырь и мочеточники. Выделенные яйца вызывают в тканях гранулематозное воспаление и фиброз.


Клиническая картина

Острый шистосомоз, или лихорадка Катаяма, длится до 3 мес у путешествующих по эндемичным регионам. Тяжелая инфекция вызывает портальный фиброз с развитием варикозного расширения вен пищевода и спленомегалии при инфициро-вании 5. mansoni, S. japonicum и S. mekongi. Для S. haematobium характерны гемату-рия, дизурия, фиброз мочевого пузыря и мочеточников. Возможно развитие легочного сердца и иммунокомплексного гломерулонефрита. В Египте и Судане описана диарея с кровью.


Диагноз

Основан на выявлении овальных, с выступающим боковым шипом, яиц паразита в моче (5. haematobium), кале или тканях.

Лечение (табл.72-1)


Аскаридоз


Патогенез

Инвазивные яйца Ascaris lumbricoides проглатываются человеком; вылупившиеся личинки попадают в циркулирующую кровь, проникают в альвеолы легких, выкашливаются, заглатываются и созревают в тонкой кишке.


Эпидемиология

Во всем мире инфицированы около 1 млрд. людей, особенно в тропиках и субтропиках.


Таблица 72-1 Лечение шистосомоза*


Вид возбудителя
Препарат
Суммарные дозы (мг/кг массы тела)
Режим применения
5. haematobium
Празиквантел Метрифонат
40 22,5-30
Однократно или дробно по 20 мг/кг По 7,5-10 мг/кг 1 раз в 2 нед х 3
S. mansoni В Америке и бассейне Карибского моря
Оксамнихин Празиквантел
15 40
Однократно внутрь во время еды 1-2 раза по 20 мг/кг через 4 ч натощак
В Африке и на Среднем Востоке
Оксамнихин
60
15 мг/кг 2 раза в день в течение 2 сут во время еды
S. japonicum vuwS.mekongi
Празиквантел Празиквантел
40 60
1-2 раза по 20 мг/кг через 4 ч натощак 20 мг/кг в сутки через 4 ч во время еды

 

* Все рекомендуемые препараты принимают внутрь. Источник: Nash Т.Е. РВБХ-13, стр.927.


Клинические проявления

В фазе легочной миграции развиваются лихорадка, кашель, эозинофилия. Тяжелая инвазия кишечника может вести к непроходимости или мальабсорбции, но в большинстве случаев протекает бессимптомно.


Диагностика

Яйца и взрослые особи можно обнаружить в кале под микроскопом.


Лечение

Мебендазол 100 мг внутрь 2 раза в сутки, пирантел памоат 11 мг/кг внутрь однократно, или албендазол.


Стронгилоидоз


Патогенез

Личинки Stmngyloides stercoralis проникают через кожу из зараженной фекалиями почвы, попадают в альвеолы, поднимаются по дыхательным путям, проплатываются и созревают в тонкой кишке. При аутоинфекции личинка распространяется по организму из кишечника и кожи.


Эпидемиология

Инфекция распространена в зонах с влажным тропическим климатом, в южных областях США, среди обитателей домов социального призрения, где меры гигиены выполняются не в полном объеме.


Клинические проявления

Крапивница на кистях рук и ягодицах, признаки подкожного передвижения личинок, кашель, бронхоспазм, боли в эпигастрии, усиливающиеся во время еды, периодическая эозинофилия — все это характеризует неосложненную инфекцию. У больного с иммунодефицитом аутоинфекция может вызвать диссеминацию паразита по различным органам и системам, развитие грамотрицательного сепсиса, пневмонии или менингита.


Диагностика

Обнаружение личинок в кале или в пробах аспирата кишечника является диагностически значимым. ELISA чувствителен к антигенам Stmngyloides. Филяриевид-ные личинки вполне различимы в кале и других биологических средах при диссе-минированной инфекции.


Лечение

Тиабендазол 25 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 дней при неосложненной инфекции и в течение 7 дней при ее диссеминации.


Филяриатоз


Патогенез

Филярии передаются при укусе комара. Взрослые формы филярий находятся в лимфатических сосудах, узлах и синусах; воспалительная реакция и смерть паразита вызывают фиброз и лимфатический отек.


Эпидемиология

В Индонезии (В. timori) и на Дальнем Востоке (Brugia malayi) в тропиках и субтропиках инфицировано 8 млн. людей (Wuchereria bancrofti).


Клиника

Типичные проявления: бессимптомная микрофиляремия, филяриатозная лихорадка и нарушение оттока лимфы.


Диагностика

Трудно установить ночные эпизоды микрофиляремии, вызванной W. bancrofti. Серологическая диагностика затруднена из-за перекрестных реакций антител организма к антигенам других гельминтов (у лиц из эндемических зон) и антигенам филярий.


Лечение

При явном филяриатозе назначают диэтилкарбамазин (ДЭК) в дозе 6 мг/кг в сутки, разделив на 2 приема, в течение 2-3 нед. Также эффективно однократное назначение ивермектина. Возможно сопутствующее назначение глюкокортикоидов или постепенное повышение их дозы для предотвращения острых реакций организма на гибель паразита.


Онхоцеркоз


Патогенез

Микрофилярии находятся в коже, глазном яблоке и лимфатических узлах.


Эпидемиология

В Экваториальной Африке и Латинской Америке заражены около 13 млн. человек.


Клинические проявления

Подкожные узлы содержат взрослых паразитов. Может отмечаться выраженный зуд. Васкуляризация и рубцевание роговицы может вызвать «речную слепоту».


Диагностика

Кожные срезы помещают на 2-4 ч в изотонический раствор натрия хлорида, при последующем исследовании материала под микроскопом можно обнаружить мик-рофилярий.


Лечение

Иссечение узлов на голове предупреждает поражение органа зрения. Внутрь назначают ивермектин в дозе 150 мкг/кг раз в год или раз в 6 мес. Препарат противопоказан в период беременности и лактации. Заболевания ЦНС и возраст до 5 лет — факторы, снижающие активность гематоэнцефалического барьера. Терапия су-рамином показана только лишь при необходимости полного выздоровления.


Тениоз


Патогенез

Цистицерки (паразит в личиночной стадии) поглощаются человеком при употреблении в пищу термически недостаточно обработанной говядины (Таета saginata) или свинины (Г. solium). Проматывание яиц Т. solium при употреблении в пищу содержащего их мяса вызывает цистицеркоз.


Клинические проявления

Легкая симптоматика проявляется дискомфортом в животе, тошнотой, нарушением аппетита, похуданием. В кале могут быть обнаружены проглоттиды. Цистицеркоз ЦНС может сопровождаться судорогами и гидроцефалией.


Диагностика

Яйца и проглоттиды (сегменты червя) обнаруживают в кале.


Лечение

Инклосамид 4 таблетки по 0,5 г (разжевать) или празиквантел 10-20 мг/кг однократно. При симптоматическом лечении нейроцистицеркоза празиквантел назначают в дозе 50 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 15 дней + албендазол в дозе 5 мг/кг 3 раза в день курсом на 8 дней. Поражение глаза, позвоночника и желудочков мозга может потребовать оперативного лечения.


Эхинококков


Патогенез

Человек проглатывает яйца ленточного паразита, обитающего в кишечнике семейства псовых; зародыши проникают в кровоток, инфицируют внутренние органы, особенно печень и легкие. Эхинококковые кисты порождают дочерние кисты с новыми личинками или сколексами.


Эпидемиология

Природный очаг Е. granulosus — пастбища домашнего скота за пределами Северной Америки, Е. multilocularis распространена в арктических и субарктических зонах, Е. vogeli обнаруживается в Центральной и Южной Америке.


Клинические проявления

Кисты увеличиваются в размерах на протяжении 5-20 лет, вызывая увеличение органа и чувство дискомфорта. Кисты, содержащие Е. multilocularis, разрушают окружающие ткани. Разрыв кисты может вызвать лихорадку, зуд, крапивницу, анафилаксию или множественную диссеминацию.


Диагностика

Обнаружение дочерних кист внутри большой кисты при КТ свидетельствует об эхинококкозной инфекции. Попытка чрескожной аспирации материала чревата разрывом кисты и диссеминацией. Серологические тесты отрицательны у 50 % больных.


Лечение

Назначают албендазол в дозе 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 28 дней перед оперативным вмешательством. В неоперабельных случаях повторяют курс 1-8 раз с интервалом в 2-3 нед.


Чесотка


Патогенез

Самка Sarcoptes scabies — клещ, паразитирующий в роговом слое кожи, его выделения вызывают зуд. Инфекция передается при интимном контакте. Гиперинвазия вызывает возникновение варианта чесотки с корками, или норвежской чесотки.


Клинические проявления

Чесоточные ходы обнаруживают в межпальцевых промежутках, на кистях рук, локтях, в интертригинозных зонах. Голова, шея, ладони, подошвы у взрослых обычно не затронуты. Интенсивность зуда усиливается ночью и после горячей ванны. Норвежская чесотка напоминает псориаз и может не сопровождаться зудом.


Диагностика

Исследуют соскоб эпидермиса вместе с клещевыми ходами, на наличие клещей, их личинок и яиц. Кроме того, собирают анамнез и проводят клинический осмотр.


Лечение

После ванны (душа) наносят на кожу 5 % крем с перметрином, оставив свободными голову и шею, на 8 ч. Зуд может сохраняться неделями и месяцами.


Педикулез (вшивость)


Патогенез

Вши обитают в волосах (Pediculus humanus или capitis), одежде (corporis), на лобковых, подмышечных волосах, на ресницах (Pthiruspubis), питаясь кровью. Их яйца (гниды) прикрепляются к волосам и к одежде. Инфекция передается при тесном контакте, при обмене одеждой без предварительной стирки и проглаживания, в условиях скученности, при длительном использовании грязной одежды и постельного белья. Вши переносят эпидемический возвратный тиф, сыпной тиф и окопную лихорадку.


Клинические проявления

Головные вши вызывают зуд волосистой части головы, шеи, плеч с образованием экссудата, корок и слипанием волос. Поражения платяной вошью находятся в области шеи, сопровождаются гиперпигментацией и лихенификацией, типичными для вшивости у бродяг. Лобковые вши вызывают интенсивный лобковый, подмышечный и ресничный зуд с образованием 2-миллиметровых голубых макул в области укусов и повреждений.


Диагностика

Выявляют яйца паразитов, взрослых особей и следы укусов.


Лечение

1 % крем с пермитрином или 1 % крем с малатионом для уничтожения паразитов и их яиц. 1 % линдан более токсичен, не действует на гнид, процедуру повторяют через 1 нед.

Протозойные инфекции

27-11-2011, 02:11 Просмотров: 512

Протозойные инфекции


Амебиаз


Эпидемиология

Амебиаз — третья по значимости причина смерти от паразитарных заболеваний в мире. Зоны наибольшего распространения инфекции включают территории большинства развивающихся стран в тропиках, в частности, Мексику, Центральную и Южную Америку, Индию, тропическую Азию и Африку. Группы риска в развивающихся странах составляют путешественники, недавние иммигранты, мужчины-гомосексуалисты и обитатели учреждений социального обеспечения. Entamoeba histolytica, кишечный протозойный паразит, попадает в организм человека при заглатывании им жизнеспособных цист с водой, зараженной фекалиями, пищей или через грязные руки. Частый источник заражения — пища. Более редко инфекция передается при анальных и оральных сексуальных контактах или через клизмы.


Патогенез

После заглатывания цист трофозоиты (единственная форма, вызывающая инвазию паразита в ткани) освобождаются из цист в просвете тонкой кишки. В то время, как цисты могут существовать во влажной окружающей среде на протяжении нескольких недель, трофозоиты быстро гибнут при контакте с воздухом. У большинства людей трофозоиты выполняют роль неопасных комменсалов; у других они проникают в слизистую оболочку кишечника, вызывая симптоматику колита. Многочисленные факторы вирулентности, позволяющие амебам проникать через железистый эпителий, включают внеклеточную протеиназу. В редких случаях трофозоиты проникают в циркулирующую кровь, вызывая образование абсцессов в печени, легких или головном мозге.


Клинические проявления

Кишечный амебиаз. Наиболее частый тип амебной инфекции — бессимптомное носительство цист. Клиническая картина амебного колита развивается через 2-6 нед после проглатывания цист. Сначала возникает боль в нижних отделах живота, постепенно развивается диарея, вслед за чем больной отмечает слабость, похудание, распространенные боли в нижней половине живота или боли в спине.
Вовлечение в процесс слепой кишки может имитировать аппендицит. При типичной амебной дизентерии у больного может быть 10-12 актов дефекации в сутки. Выделения из прямой кишки состоят из крови со слизью, почти без фекалий. Реакция на скрытую кровь в пробах кала положительна; менее чем у 40 % больных меется лихорадка. Реже встречается молниеносное течение болезни с высокой лихорадкой, острой болью в животе, профузной диареей - чаще у детей. У ряда больных развивается картина токсического megacolon. У пациентов, получающих глю-кокортикоиды, амебиаз протекает, как правило, тяжелее. Хроническое течение болезни можно смешать с неспецифическим воспалительным процессом в кишечнике. Амебома представляет собой воспалительный инфильтрат, чаще в стенке слепой кишки, возникающий при хроническом кишечном амебиазе.

Амебный абсцесс печени. Внекишечный амебный процесс часто локализуется в печени. У большинства больных симптоматика появляется в пределах 5 мес с начала заболевания. Отмечаются лихорадка и боли в правом верхнем квадранте живота, они могут быть тупыми или острыми и иррадиировать в плечо. Нередки локальная болезненность при пальпации области печени и правосторонний плеврит; желтуха бывает редко. Менее, чем у '/3 больных, есть симптомы диареи. У пожилых может отмечаться подострое течение с похуданием и гепатомегалией. Только у 1/3 больных с хроническим процессом имеется лихорадка. При дифференциальной диагностике лихорадки неясного происхождения нужно помнить об амебном абсцессе печени, поскольку у 10-15 % больных он проявляется только лихорадкой. Плев-ропульмональные осложнения амебного процесса печени встречаются в 20-30 % случаев, выпот стерилен. Процесс из печени может распространиться в плевральную, брюшную и перикардиальную полости. Разрыв амебного абсцесса может произойти во время лечебных процедур, что потребует дренирования.

Другие внекишечные проявления инфекции. Это мочеполовой тракт, с образованием болезненных изъязвлений, и головной мозг (< 0,1% случаев).


Диагностика

Краеугольным камнем в диагностике амебного колита является обнаружение трофозоитов или цист Е. histolytica во влажных препаратах, после концентрации образцов кала и их окрашивания раствором йода или трихромом. Необходимо исследовать, по крайней мере, три свежих образца кала. Важно отличать Е. histolytica от Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax папа, поскольку последняя группа паразитов не вызывает болезни и не требует лечения. Доступные серологические тесты положительны у более чем 90 % больных с инвазивной формой болезни, включая колит. Положительный результат теста свидетельствует об активном инфекционном процессе в организме, поскольку положительные серологические результаты исследования сменяются отрицательными в течение 6-12 мес. Для диагностики печеночного абсцесса применяют УЗИ, КТ и МРТ. Применение клизм с бария сульфатом и ректороманоскопия с биопсией при остром амебном колите опасны из-за риска перфорации.


Лечение

Бессимптомные носители цист подлежат лечению «просветными» амебоцида-ми, которые слабо всасываются из ЖКТ. В США доступны 3 кишечных препарата: йодохинол 650 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 20 дней, дилоксанида фуроат 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней и паромомицин 500 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней. При колите показано комплексное лечение: тканевые и просветные амебоциды. Метронидазол в дозе 750 мг 3 раза в сутки внутрь или внутривенно при курсе 5-10 дней — альтернатива в лечении заболевания. Амебные абсцессы печени редко требуют дренирования.

В России из тканевых амебоцидов применяют эметина гидрохлорид, дегидро-эметин, амбильгар; из «просветных», т. е. прямого действия — ятрен, дийодохинин, энтеросептол, мономицин (Прим, ред.)


Малярия

Инфекции у человека вызывают четыре разновидности рода Plasmodium: PI. vivax, Pi. ovale, Pi. malariae и PL falciparum.


Эпидемиология

Малярия — наиболее важное паразитарное заболевание человека, она вызывает 1-3 млн. летальных исходов в год. Заболевание распространено в тропиках. PL falciparum доминирует в зоне, прилегающей к Сахаре, Новой Гвинее и Гаити. PL vivax более типичен для Центральной Америки и индийского субконтинента (в Индии частота заболевания повышается в последние 10 лет), PI. falciparum и Pi. vivax в равной степени представлены в Южной Америке, Восточной Азии и Океании. PL malariae встречается реже, но обнаруживается в большинстве географических зон (особенно в Западной и Центральной Африке). PL ovale редко встречается за пределами Африки. Малярия передается человеку при укусе самки комара рода Anopheles.


Патогенез

Инфекция у человека возникает при переносе спорозоитов из слюнных желез комара в кровь хозяина в ходе кровососания. После периода бесполого размножения в клетках печени, в результате чего клетки печени разрушаются, освобожденные мерозоиты попадают в кровь; одновременно начинается клиническая фаза инфекционного процесса. При инфекции PL vivax к PL ovale часть внутрипеченочных форм сохраняется на протяжении месяцев, они могут вызвать рецидив болезни после лечения. Мерозоиты прикрепляются к рецепторам на мембранах эритроцитов, а затем проникают в клетки. При инфекции PL vivax рецептор относится к группе антигенов Duffy, отсутствующих у большинства жителей Западной Африки, что делает их устойчивыми к этой форме малярии. Проникая внутрь клетки, паразит поглощает внутриклеточные белки, особенно гемоглобин, и повреждает мембрану эритроцита. У неиммунизированных людей инфекция стимулирует деятельность неспецифических защитных механизмов, в частности, селезеночной фильтрации. Когда эритроциты с паразитами, избежавшими фильтрации в селезенке, разрушаются, вещества, освобождающиеся при этом, активируют макрофаги для выделения опухолевого некротизирующего фактора и интерлейкинов 1,6 и 8. Географическое Распространение малярии перед началом выполнения программ по контролю за численностью малярийных комаров совпадало с зонами, для которых характерны серповидно-клеточная анемия, талассемия, дефицит Г-6-ФД. При этих заболеваниях не встречается смерть от малярии, что было показано на примере серповидно-клеточной анемии. После повторного контакта с малярийной инфекцией, специфические иммунные реакции организма снижают выраженность паразитемии. Через некоторое время больные становятся иммунными по отношению к инфекционному заболеванию, но могут быть инфицированы повторно.


Клинические проявления

Начальные симптомы неспецифичны, они включают плохое самочувствие, головную боль, утомляемость, дискомфорт в животе, боли в мышцах, вслед за этим появляются лихорадка и озноб. Классическое течение малярии, когда приступы лихорадки с ознобом возникают через регулярные промежутки времени, встречается редко. Настоящий озноб бывает чаще при инфекции PL vivax и Pi. ovale, чем при инфекции Pi. falciparum. Для неиммунных больных характерны тошнота, рвота и ортостатическое снижение АД. При неосложненном течении малярии единственными признаками болезни могут быть пальпируемая селезенка и незначительная анемия. Летальный исход чаще отмечается при инфекции PI. falciparum. К осложнениям при этой форме относятся: церебральная малярия (заторможенность, делирий, постепенное или внезапное развитие комы, судороги), гипогликемия, лактат-ацидоз, некардиогенный отек легких, почечная недостаточность (чаще у взрослых), гематологические нарушения (анемия, дефекты коагуляции, ДВС-синдром) и так называемая гемоглобинурийная лихорадка, когда массивный гемолиз вызывает гемогло-бинемию, мочу черного цвета и почечную недостаточность), и аспирационная пневмония. У детей PL malariae может вызвать нефротический синдром.


Диагностика

Диагностика малярии основана на обнаружении бесполых форм паразитов в толстом или тонком мазках периферической крови, лучше окрашенных по Гимзе. Степень паразитемии можно оценить по любому типу мазка крови. В толстом мазке паразиты концентрируются, возможны артефакты. При отрицательном результате мазки исследуют несколько дней, пока диагноз малярии не будет исключен. Необходимо уточнить диагноз возможной инфекции PL falciparum. В мазке в эритроцитах обнаруживают возбудители, содержащие 2 глыбки хроматина, многочисленные инфицированные эритроциты нормальных размеров, гаметоциты, имеющие форму банана, и паразитемию более 5 %. Для PL vivax характерны ярко-красные пятнышки на увеличенных эритроцитах (зерна Шюффнера); при инфекции PL ovale также находят зерна Шюффнера в эритроцитах, имеющих овальную форму и иногда бахрому по краю.


Лечение и профилактика

Лечение см. табл. 71-1, профилактику — табл. 71-2. Больным с малярией PL falciparum показаны обменные гемотрансфузии при паразитемии выше 10 % и отклонениях в неврологическом статусе. Глюкокортикоиды, маннит, мочевина и дек-страны не эффективны.

 

Таблица 71-1 Лечение острой малярии


Инфекция
Терапия
Хлорохинчувствительные Pi. falciparum и PL malariae
Хлорохин 10 мг основания/кг (600 мг максимально) внутрь, затем 5 мг/кг (600 мг максимально) через 6, 24 и 48 ч или 10 мг/кг в сутки в течение 3 дней
При тяжелой инфекции
Хлорохин 10 мг основания/кг (600 мг максимально) внутривенно инфузионно в течение 8 ч с постоянной скоростью, затем 15 мг основания/кг (900 мг максимально) внутривенно инфузионно в течение 24 ч
Pi. vivax и PL ovale
Как указано выше + примахин фосфат 0,3 мг основания/кг (15 мг максимально) внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут (скрининг на дефицит Г-6-ФД)
Хлорохинрезистентный PL falciparum
Хинин 10 мг соли/кг (650 мг максимально) внутрь через 8 ч в течение 5-7 дней + тетрациклин (если нет беременности или возраст старше 8 лет), 4 мг/кг (250 мг максимально внутрь через 6 ч в течение 7 дней) или пириметамин 1 мг/кг и сульфадоксин 20 мг/кг (75/1500 мг максимально) внутрь в разовой дозе или мефлохин 15-25 мг основания/кг (1500 мг максимально) внутрь в однократной дозе или галофантрин 8 мг основания/кг в сутки в 3 дозы (максимум 500 мг/доза), повторные дозы через 7 дней для неиммунизированного пациента
При тяжелой инфекции
Хинидин глюконат 10 мг основания/кг внутривенно инфузионно в течение 1-2 ч, затем длительная инфузия 0,02 (мг/кг/мин) в течение 3 дней (уровень в крови хинидина должен составлять 3-7 мг/л пока паразитемия менее 1% и больной переносит прием препарата внутрь) или хинин 7 мг соли/кг внутривенно инфузионно в течение 30 мин, затем сразу 10 мг соли/кг внутривенно в течение 4 ч, после 4-часового интервала - 10 мг соли/кг в течение 8 ч, пока больной не завершит 3-7-дневный курс терапии или принимает внутрь хинин или другие вышеуказанные препараты

Источник: с модификацией из White N.J., Breman J., гл. 174 РВБХ-13.


Лейшнаниоз


Эпидемиология

Лейшманиоз распространяется при укусе самок москитов-переносчиков, а млекопитающие служат естественным резервуаром инфекции. В мире около 12 млн. человек страдают лейшманиозом.


Таблица 71-2 Профилактика малярии


Цель
Режим для взрослых
Профилактика в регионе, где нет резистентности к хлорохину
Хлорохин 300 мг внутрь один раз в неделю, начав за 1 нед до контакта, во время него и 4 нед по окончании контакта
Профилактика в регионе с резистентностью к хлорохину
Мефлохин* 250 мг в неделю, начиная за 1 нед до контакта, во время контакта и 4 нед по окончании контакта; альтернатива: доксициклин** 100 мг внутрь в сутки, начиная за 1-2 дня до контакта, во время контакта и 4 нед после его прекращения.

 

* Мефлохин нельзя применять во время беременности и у больных с судорогами или психическими отклонениями. С осторожностью применяют у больных с нарушениями в деятельности сердца и получающих р-адреноблокаторы.

** Доксициклин противопоказан во время беременности.

Источник: с модификацией из White N.J., Breman J., стр. 892 в РВБХ-13.


Клинические проявления

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар). Вызывается Leishmania donovani, инкубационный период около 3 мес. Первичное кожное поражение обычно для Африки. Заболевание начинается постепенно или внезапно (в основном у приезжих из других зон). Симптоматика: лихорадка, диарея, кашель, безболезненная спленоме-галия, лимфаденопатия, цирроз и портальная гипертензия (10 %), панцитопения, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. При отсутствии лечения летальность составляет 90-95 % в течение 3-20 мес, обычно в результате суперинфекции или кровотечения из ЖКТ.

Кожный лейшманиоз Старого Света. Вызывается L. tropica, L. major и L. aethiopica, инкубационный период 2-24 мес. Первичное поражение — единичная красного цвета зудящая папула на лице, затем центр папулы изъязвляется. Лимфаденопатия нетипична. Выздоровление занимает 1-2 года, после чего остается депиг-ментированный рубец.

Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света. L. mexicana вызывает язву чиклеро* или прибрежную язву. Изолированные поражения располагаются на руке или голове, тенденция к изъязвлению незначительна. Заживление обычно происходит спонтанно в течение 6 мес. При локализации поражения на ушной раковине возможно обширное разрушение ее хряща. L. braziliensis вызывает кожно-слизистый лейшманиоз, характеризующийся одним или несколькими поражениями на нижних конечностях, которые изъязвляются. Поражения могут длительно не заживать.



* Чиклеро — сборщики каучукового сока. — Прим. ред.

У 2-5 % больных спустя месяцы и годы возникают метастатические поражения носоглотки.

Диффузный кожный лейшманиоз. Характерна обширная диссеминация кожного поражения без вовлечения в процесс внутренних органов.


Диагностика

Необходимо обнаружить возбудитель в мазках или при культуральном исследовании аспиратов из тканей. Антитела находят при всех формах лейшманиоза, но диагностически значимо их выявление при висцеральном лейшманиозе, когда отсутствуют кожные симптомы. Нестандартизированный кожный тест Монтенегро обычно применяют только с эпидемиологическими целями, он отрицателен при висцеральном лейшманиозе.


Лечение

При висцеральном процессе назначают антимонила-натрия глюконат 20 мг/кг внутривенно или внутримышечно в течение 28 дней. Повторный курс в той же дозе в течение 40-60 дней — при рецидиве или неполном эффекте терапии. В устойчивых к лечению случаях назначают амфотерицин В в дозе 0,5-1 мг/кг через день внутривенно или пентамидин 3-4 мг/кг 3 раза в неделю, длительность курса 5-25 нед в зависимости от реакции на терапию. При кожном процессе показан кетокона-зол 600 мг в сутки внутрь в течение 4 нед до того, как будет назначен антимонила-натрия глюконат. Доза антимонила та же, что при терапии кала-азара, но курс короче (20 дней). При диффузном кожном процессе лечение проводить трудно, но высокие дозы антимонила (20 мг/кг 2 раза в сутки в течение 30 дней) и повторные курсы амфотерицина В или пентамицидина могут вызвать ремиссию, хотя полное выздоровление наступает редко.


Трипаносомозы


Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса)

Эпидемиология. Trypanosoma cruzi — возбудитель болезни Шагаса — встречается только на американском континенте. Заболевание передается клопами редувиида-ми («убийцами» или «поцелуйными»), особенно в бедных, сельских местностях Центральной и Южной Африки.

Клинические проявления. Первые симптомы заболевания появляются спустя неделю после контакта с паразитом. Первичное поражение в виде очага индурации, эритема или отек и лимфаденопатия появляются, когда возбудитель проникает в организм через повреждение на коже; симптом Романа (односторонний безболезненный периорбитальный отек) возникает при внедрении возбудителя в конъюнк-иву. Вслед за местными симптомами появляются лихорадка, анорексия, отек лица нижних конечностей. В острой фазе изредка возможен миокардит с сердечной недостаточностью. Острые симптомы исчезают спонтанно, вслед за чем следует бессимптомный период болезни. Клиническая картина хронической болезни Шагаса возникает через годы и даже десятилетия и проявляется серьезным поражением сердца и ЖКТ. Вовлечение в процесс сердца включает кардиомиопатию, аритмии и тромбоэмболию. Наиболее частым изменением ЭКГ является блокада правой ножки пучка Гиса. При поражении ЖКТ формируется мегаэзофагус (дисфагия, боль при глотании, боли в груди и регургитация) и мегаколон (боли в животе, хронический запор, непроходимость кишечника, перфорация, септицемия и смерть).

Диагностика. Необходимо обнаружить паразита при исследовании лейкоцитарной пленки в центрифугате крови, тонком мазке или толстой капле крови. Применяют заражение мышей и культуральные исследования крови на специальных средах. Метод ксенодиагностики: исследуют свободный от инфекции переносчик спустя 30 дней после укуса пациента с подозрением на болезнь Шагаса. При хронической болезни Шагаса применяют серологические тесты. РСК, РИФ, ELISA информативны, хотя и могут давать ложноположительные результаты.

Лечение. Нифуртимокс (Lampit), обладающий ограниченными возможностями эрадикации паразита, — единственный доступный в США препарат. Лечение тем эффективнее, чем раньше начато. Доза нифуртимокса 8-10 мг/кг в сутки для взрослых, 12,5-15 мг/кг для подростков и 15-20 мг/кг для детей в возрасте 1-10 лет. Препарат дают внутрь, общую дозу делят на 4 приема в сутки в течение 90-120 дней. Удовлетворительного лечения хронической инфекции нет.


Сонная болезнь (африканский трипаносомоз)

Эпидемиология. Африканский трипаносомоз вызывается жгутиковыми паразитами Trypanosoma brucei, переносчиками служат кровососущие мухи цеце. В год сообщается о 20 000 новых случаях заболевания.

Клинические проявления. В области укуса может появиться болезненная язва — шанкр. Течение болезни проходит в 2 этапа. Первый этап, в течение которого происходят гематогенная и лимфогенная диссеминация, характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией, зудом, кольцевидной эритемой. На втором этапе в процесс вовлекается ЦНС, в связи с чем появляется неврологическая симптоматика: сонливость днем, медлительная, с остановками речь, экстрапирамидные знаки, атаксия и изменения в ликворе. Неврологическая картина нарастает вплоть до комы и смерти. Восточноафриканский трипаносомоз (Т. brucei rhodesiense) протекает более остро, чем западноафриканский вариант (Т. bruceigambiense).

Диагностика. Диагноз основан на обнаружении паразита. При подозрении на африканский трипаносомоз исследуют ликвор у всех больных. Серологические тесты обладают различной чувствительностью и максимально полезны при эпидемиологических исследованиях.

Лечение. Тактика лечения варьирует в зависимости от стадии болезни и возбудителя.


Токсоплазмоз


Эпидемиология

Toxoplasma gondii передается при употреблении пищи, загрязненной ооцистами из почвы или брадизоитами из неправильно приготовленных мясных пищевых продуктов. Кошки служат единственным хозяином паразита; бараны и свиньи чаще, чем крупный рогатый скот, могут содержать в своих тканях цисты с брадизоитами. Выработка антител к Т. gondii зависит от локализации паразита в организме и возраста больного. Трансплацентарная передача возможна, когда мать инфицируется во время беременности — примерно '/3 инфицированных женщин передают инфекцию детям. Из женщин, инфицированных в I триместре, только 15 % инфицируют детей, при этом проявления заболевания у новорожденных наиболее выражены; от женщин, инфицированных в III триместре, инфекция плоду передается в 65 %, но у новорожденных она не проявляется.


Клинические проявления

Больные с нормальным иммунным статусом. Для острого токсоплазмоза характерна лимфаденопатия, чаще шейного отдела, но у 20-30 % с клинической симптоматикой она носит генерализованный характер. У 20-40 % из них отмечаются головная боль, слабость, утомляемость, лихорадка. Симптомы обычно исчезают в течение нескольких недель, а лимфаденопатия может сохраняться месяцами.

Инфекция глаза. Т. gondii вызывает 35 % случаев хориоретинита в США и Европе, чаще в виде врожденной инфекции.

Больные с патологией иммунитета. Больные ВИЧ-инфекцией и лимфопроли-феративными заболеваниями, получающие химиотерапию, подвержены максимальному риску развития острой инфекции. У больных ВИЧ-инфекцией реактивация латентной инфекции с картиной энцефалита — наиболее частый вариант проявления токсоплазмоза; число Т-хелперов у этих больных меньше 100 клеток в 1 мл. При остром токсоплазмозе у больных с патологией иммунитета признаки поражения ЦНС развиваются более чем в 50 % случаев. К ним относятся: энцефалопатия, ме-нингоэнцефалит, поражение ткани мозга. Нарушение сознания отмечено у 75 % больных, лихорадка — у 10-72 %, судороги — у 33 %, головная боль — у 56 %, локальная неврологическая симптоматика — у 60 %.


Диагностика

Возбудитель можно культивировать в брюшной полости лабораторных мышей, возможна его гистологическая и серологическая идентификация. Для исследования на циркулирующие IgG-антитела используют реакцию Сэбина — Фельдмана, непрямой иммуноферментный анализ (ELISA). Эти антитела появляются не раньше, чем через 2-3 нед после инфекции и могут оставаться на высоком уровне в течение всей жизни. Одновременное исследование на IgM-антитела необходимо для определения времени возникновения инфекции; методы исследования: двойной-сэндвич твердофазный иммуноферментный анализ (DS-ELISA IgM) и IgM иммуносорбентный анализ (IgM-ISA). Первый из них более чувствителен для определения инфекции у плода и новорожденного. У лиц с ВИЧ-инфекцией положительные серологические данные на IgG и радиологические находки достаточны для предварительного диагноза. При КТ и МРТ у больных с токсоплазменным энцефалитом отмечаются локальные или множественные поражения ЦНС, обычно округлой формы на КТ. Если лечение токсоплазмоза не сопровождается радиологическими признаками улучшения, следует решить вопрос о возможности биопсии головного мозга, поскольку те же радиологические признаки могут быть у лимфомы. При врожденной инфекции персистирование антител IgG или выявление специфических антител IgM на протяжении первой недели свидетельствуют о наличии острой инфекции.


Лечение

Предпочтительно назначение пириметамина 200 мг внутрь в нагрузочной дозе с последующим введением пириметамина в дозе 50-75 мг/сут + сульфадиазин 4-6 г/сут внутрь, за 4 приема с кальция фолатом 10-15 мг/сут в течение 6 нед. При появлении симптомов гиперчувствительности или токсикоза назначают пиримета-мин 25-75 мг/сут + клиндамицин 1200-4800 мг/сут. Для профилактики внутричерепного отека часто применяют глюкокортикоиды. Лечение больных острым ток-соплазмозом с нормальным иммунным статусом обычно не требуется. Длительность лечения при токсоплазмозе глаз составляет 1 мес. У больных с иммунодефицитом показана длительная супрессивная терапия по поводу острого токсоплазмоза на протяжении всей жизни. Пириметамин (25-50 мг), сульфадиазин (2-4 г) или пириме-тамин (75 мг) + клиндамицин (450 мг 3 приема в сутки) - схема выбора. В Европе для лечения беременных женщин применяют спирамицин, но нет данных, что это препятствует трансплацентарной передаче инфекции. Спирамицин неэффективен для первичной профилактики у больных с ВИЧ-инфекцией. У больных с врожденной инфекцией проводят лечение пириметамином в дозе 0,5-1 мг/кг внутрь и суль-фадиазином в дозе 100 мг/кг. Спирамицин 100 мг/кг + преднизолон 1 мг/кг также эффективны.


Пневмоцистная пневмония


Этиология

Знание биологии Pneumocystis carinii имеет существенный пробел из-за отсутствия сведений о способах его культивирования in vitro. Таксономическое положение возбудителя противоречиво, последние исследования позволили отнести его к грибам.


Эпидемиология

P. carinii распространен во всем мире. Передача осуществляется ингаляционным путем. Пневмоцистная пневмония (ПП) развивается у недоношенных, грудных детей с гипотрофией, детей с первичным иммунодефицитом, пациентов, получающих

иммуносупрессивную терапию (особенно глюкокортикоиды) и у пациентов с ВИЧ-инфекцией.


Клинические проявления

Больные ПП предъявляют жалобы на расстройство дыхания, лихорадку, непродуктивный кашель. У больных без ВИЧ-инфекции заболевание часто возникает после постепенной отмены глюкокортикоидов. Клиническая симптоматика и рентгенологические данные, если они есть, весьма варьируют, особенно у больных с ВИЧ-инфекцией. Инфекция обычно локализуется в легких, возможно ее экстраплевральное распространение, особенно у больных с ВИЧ-инфекцией, получающих профилактически пентамидин в аэрозоле. В процесс вовлечены лимфатические узлы, селезенка и костный мозг.


Диагностика

Поскольку клиническая картина болезни может варьировать, следует внимательно относиться к популяционным группам риска. Диагностика основана на обнаружении возбудителя после окраски красителями — метенамин серебра, толуиди-новый синий, крезиловый фиолетовый. Иммунофлюоресцентная и иммуноперок-сидазная окраска используется во многих лабораториях, где доступны моноклональные антитела. Основной путь диагностики — окрашивание образцов, полученных с помощью фибробронхоскопа при бронхоальвеолярном промывании (лаваж) — БАЛ. При ВИЧ-инфекции наличие возбудителя в мокроте позволит поставить диагноз и без инвазивной процедуры. Биопсия трансбронхиальная или при открытом доступе в легкие в настоящее время возможны, когда БАЛ не позволяет установить диагноз.


Лечение и профилактика

Применяют две методики: котримоксазол (бисептол) 15-20 мг/кг в сутки в четыре приема и пентамидин изетионат (ломидин) 4 мг/кг в сутки внутривенно. Длительность лечения больных с ВИЧ-инфекцией 21 сут, без ВИЧ-инфекции — 14 сут. Токсичность препаратов требует поиска альтернативных режимов. Доказана эффективность бисептола и дапсона при легком и средней тяжести течении. Перед назначением дапсона следует проверить активность Г-6-ФД эритроцитов. При непереносимости сульфаниламидов показано лечение клиндамицином и примахином. В настоящее время проводится клиническая оценка триметрексата, 566С80 и эфлорнитина. Пентамидин в аэрозоле не рекомендуется при лечении острого заболевания. Больным с ВИЧ-инфекцией, перенесшим ПП, показана вторичная профилактика на протяжении всей жизни. Первичную профилактику проводят больным с ВИЧ-инфекцией при числе Т-хелперов менее 200 в 1 мл. Применяют две методики: котримоксазол (двойная таблетка) в сутки или пентамидин в аэрозоле 300 мг °Дин раз в месяц. Бисептол эффективен, но к нему часто развивается гиперчувствительность.


Кишечные инвазии простейшими


Ляиблиоз (Giardiasis)

Эпидемиология. Одна из наиболее распространенных паразитарных инвазий в мире. Возникает в результате проглатывания цист паразита Giardia lamblia, наиболее частого этиологического фактора эпидемий гастроэнтерита, передающихся через воду. Лямблии передаются от человека к человеку в дневных стационарах или других учреждениях с неудовлетворительными гигиеническими условиями, а также при гомосексуальных контактах. Доказана передача инфекции с пищей.

Клинические проявления. Инфекция может протекать бессимптомно. После инкубации в 1-3 нед признаки болезни могут проявиться внезапно или постепенно. Начальные симптомы включают диарею, боли в животе, его вздутие, отрыжку, метеоризм, тошноту и рвоту. Диарея отмечается часто, но могут преобладать проявления нарушения деятельности верхних отделов тонкой кишки. Через неделю симптомы болезни обычно стихают; диарея может прекратиться еще раньше. При хроническом лямблиозе диарея выражена не всегда. Отмечаются выраженный метеоризм, послабление, отрыжка тухлым, иногда похудание. Лихорадка, а также кровь и слизь в моче не характерны.

Диагноз устанавливают при обнаружении цист в кале или в содержимом тонкой кишки. Могут потребоваться повторные исследования кала, дуоденального содержимого или даже биопсия тонкой кишки.

Лечение. Метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки или квинакрин 100 мг внутрь 2 раза в сутки, курсом на 5 дней - примерно равная эффективность. В случае неэффективности лечения продлевают курс того же препарата или сменяют его. При рецидивах может помочь лечение контактных лиц, не имеющих симптомов. В резистентных случаях показана комбинация метронидазола 750 мг внутрь 3 раза в сутки + хинакрин 100 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня. Беременным с симптоматикой заболевания назначают паромомицин.


Криптоспороидоз

Эпидемиология. Заболевание возникает при проматывании ооцист. Первичным источником вспышек служит вода, так как ооцисты устойчивы к ее хлорированию. Наибольшую опасность криптоспороидоз представляет для больных с иммунодефицитом, особенно ВИЧ-инфекцией.

Клинические проявления. Кал водянистый, без крови. Отмечаются боль в животе, тошнота, анорексия, лихорадка и истощение. У здорового прежде человека диарея прекращается через 1-2 нед. При иммунодефиците (особенно при ВИЧ-ин-фекции) диарея может стать хронической и профузной, вызывая существенные потери воды и электролитов. Объем кала может достигать 25 л/сут.

Диагностика основана на обнаружении цист в кале. Помогают модифицированная окраска для выявления кислотоустойчивости и концентрационные методы.

Лечение. Несмотря на разнообразие лекарственных препаратов, эффективного лечения заболевания не существует. Применяют симптоматическую терапию, включая замещение жидкости и электролитов, а также антидиарейные средства.


Изоспориаз(кокцидиоз)


Клинические проявления. Острая инфекция начинается внезапно с лихорадки, боли в животе, водной диареи без крови и может длиться на протяжении недель и месяцев. У больных СПИДом и другими вариантами иммунодефицита спонтанное выздоровление не наступает, чем напоминает криптоспоридиоз. В отличие от других кишечных инфекций протозойного происхождения встречается эозинофилия.

Диагностика основана на обнаружении в кале больших ооцист, окрашиваемых модифицированными кислотоустойчивыми красителями. Целесообразно повторно исследовать кал, дуоденальное содержимое и даже биоптаты из тонкой кишки.

Лечение. Эффективен бисептол 160 мг 4 раза в день внутрь в течение 10 дней, затем 2 раза в день в течение 3 нед. Пириметамин 50-75 мг внутрь в сутки применяют при непереносимости сульфаниламидов. Рецидивы заболевания отмечаются у больных со СПИДом, что требует поддерживающей терапии бисептолом (160 мг 3 раза в неделю) или комбинации сульфадоксин (500 мг) + пириметамин (25 мг) раз в неделю.

Микозы

27-11-2011, 02:01 Просмотров: 511

Микозы


Криптококноз


Эпидемиология и патогенез

Дрожжеподобные грибы Cryptococcus neoformans окружены большой полисаха-ридной капсулой и инфицируют человека ингаляционным путем. Диссеминация инфекции (в том числе в ЦНС) происходит гематогенно. В настоящее время в США более чем 50 % случаев криптококковой инфекции отмечают у больных ВИЧ-ин-фекцией, обычно когда число Т-хелперов менее 200/мм3. Более чем у половины больных криптококкозом (неинфицированных ВИЧ) отмечен иммунодефицит. Часть из них лечили глюкокортикоидами.


Клинические проявления

Менингоэнцефалит. Ранние симптомы — головная боль, тошнота, раздражительность, нарушение сознания, затуманенность зрения. Ко времени установления диагноза у '/3 больных отмечен отек диска зрительного нерва. Лихорадка и ригидность затылочных мышц отсутствуют или выражены незначительно. Сопутствующая фун-гемия найдена у 10-30 % больных и типична при СПИДе.

Легочная форма. Боль в груди отмечается у 40 % больных, кашель — у 20 %. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживают инфильтраты.

Диссеминация. При диссеминированной форме болезни на коже появляются 1-2 папулы, они могут изъязвляться. Изредка могут отмечаться простатит, остеомиелит, эндофтальмит, гепатит, перикардит, эндокардит и абсцессы в почках.


Диагностика

При менингоэнцефалите с диагностической целью проводят люмбальную пункцию. Из ликвора более чем в 50 % случаев при окраске тушью удается выделить дрожжи (особенно у ВИЧ-инфицированных больных); снижено содержание глюкозы у 50 % больных; лимфоцитарный плеоцитоз и положительный результат теста латекс-агглютинации в ликворе или сыворотке у 90 % больных. Для диагностики легочного или диссеминированного криптококкоза необходимы биопсия и исследование культуры. Культуральное исследование мокроты дает положительный результат в 10 % случаев, а сывороточная латекс-агглютинация положительна лишь у трети больных пневмонией.

Лечение

Амфотерицин В в дозе 0,5-0,6 мг/кг внутривенно ежедневно в виде монотера-пии или 0,3 мг/кг в сутки в сочетании с флуцитозином в дозе 37,5 мг/кг через 6 ч (концентрацию поддерживают в пределах 50-100 мкг/мл). Двойная доза амфоте-рицина В через сутки — альтернативный метод. При ВИЧ-инфекции стартовая терапия — внутривенно амфотерицин В в сочетании с флуцитозином или без него, вслед за чем назначают флуконазол в дозе 400 мг внутрь ежедневно в период активных проявлений инфекции, затем пожизненно 200 мг флуконазола в сутки внутрь. Хирургическое вмешательство по поводу локального криптококкового поражения без системной терапии показано больным с нормальным иммунитетом без инфекции в крови, ликворе или моче.


Кандидоз


Этиология и патогенез

Грибы рода Кандида обычно встречаются в полости рта, в кале и во влагалище. Местные факторы, а также факторы, зависящие от состояния организма, ведут к проникновению грибов в ткани через поврежденную кожу и слизистые оболочки, при перфорации ЖКТ в результате травмы или оперативного вмешательства, при длительном применении катетеров и при ожогах. В потенциально угрожаемом положении находятся больные диабетом, ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями, беременные, на фоне терапии антибиотиками или глюкокортикоидами. Кандидоз является частым осложнением нейтропении, тем самым подтверждая важную роль нейтрофилов в защите организма от инфекции.


Клинические проявления

Кандидозный стоматит проявляется отдельными плотными белыми бляшками на слизистой оболочке полости рта и на языке. Кандидоз кожи выглядит как красные, мацерированные очаги с опрелостью. При хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек отмечены воспаление слизистой оболочки полости рта и влагалища, ограниченный гиперкератоз кожи, дистрофические поражения ногтей, очаговая алопеция. У этих больных также может отмечаться гипофункция околощитовидных и щитовидной желез, надпочечников и нарушение функций Т-клеток. Для поражения слизистой оболочки пищевода характерны боль за грудиной и дисфагия, кан-дидоз пищевода — вариант кандидоза ЖКТ в целом. При этом находят мелкие изъязвления. Гематогенная Диссеминация проявляется лихорадкой. Среди других признаков: абсцессы сетчатки, узловые легочные инфильтраты, эндокардит, хронический менингит, артрит и, редко, остеомиелит, пустулезное поражение кожи, миозит, абсцесс головного мозга.


Диагностика

Диагностика поверхностного кандидоза основана на обнаружении псевдомицелия и бластоспор во влажном мазке. Культуральный высев служит подтверждающим, но незначимым в диагностическом плане фактором при дифференциальной Диагностике между глубоким и поверхностным кандидозом. Для диагностики ин-вазивного процесса необходим положительный результат гистологического исследования бионтата, культурального исследования крови, ликвора, суставной жидкости или операционной биопсии. Серологическое исследование для обнаружения антител или антигенов бесполезно.


Лечение

При кожном кандидозе проводят местное лечение нистатиновой пудрой или кремом, содержащими циклопирокс. Кандидоз слизистой оболочки полости рта реагирует на таблетки с клотримазолом (5 раз в сутки) лучше, чем на суспензию с нистатином. Кетоконазол 200-400 мг/сут или флуконазол 100-200 мг/сут эффективны при кандидозе пищевода. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В 0,3 мг/кг в сутки внутривенно в течение 5-10 дней. При ВИЧ-инфекции флуконазол считают наиболее эффективным препаратом в терапии кандидоза полости рта и пищевода. При кандидозе мочевого пузыря с находящимся в нем катетером проводят орошение раствором амфотерицина В в дозе 50 мг/л; больным с кандидурией внутрь назначают флуконазол. При диссеминированной форме амфотерицин В в дозе 0,4-0,5 мг/кг в сутки или в двойной дозе через день служит препаратом выбора. Флуцитозин 100-150 мг/кг в сутки добавляют к лечению, уменьшая дозу амфотерицина В до 0,3 мг/кг в сутки, если к препарату нет противопоказаний. Флуконазол в дозе 400 мг в сутки используют для профилактики у больных с иммунодефицитом. Он может применяться для завершения лечения больных при кандидозе печени, если у них нет нейтропении. Candida krusei устойчива к флуконазолу.


Аспергиллез


Эпидемиология и патогенез

Aspergillus распространен повсеместно. Заболевание вызывается вдыханием спор гриба с последующим проникновением в легкие у больных с иммунодефицитом. У 90 % больных с риском развития инфекции имеются 2 или 3 фактора: менее 500 гра-нулоцитов, прием глюкокортикоидов в высокой дозе или лечение цитостатикамй (азатиоприн). Инвазивный вариант аспергиллеза может встречаться при ВИЧ-инфекции, обычно при истощении Т-хелперов и нейтропении. Характерно распространение по кровеносным сосудам, возникновение тканевых некрозов, геморрагических инфильтратов. Aspergillus также может распространяться по поврежденному бронхиальному дереву, колонизовать еще не инфицированные кисты в легких или полостях.


Клинические проявления

Аллергический аспергиллез бронхов проявляется эозинофилией, повышением уровня IgE, летучими инфильтратами у больных бронхиальной астмой. Эндоброн-хиальный аспергиллез легких проявляется хроническим продуктивным кашлем и часто кровохарканьем у больных с предшествующим ХНЗЛ. Аспергиллома — шаровидные гифы, располагающиеяся в кисте или полости, обычно в верхней доле легкого. Инвазивный аспергиллез отмечается у больных с иммунодефицитом и проявляется острой пневмонией, часто с образованием полостей. Аспергиллезный синусит — хроническое заболевание при нормальном состоянии иммунитета и может представлять собой шар из нитей грибов при длительной обструкции синуса или может поражать ткани с медленным распространением по глазнице или в головной мозг.


Диагностика

Повторное выделение Aspergillus из мокроты свидетельствует о колонизации или инфекции. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают округлые тени. Для диагностики необходима биопсия, доказывающая поражение тканей и положительный результат культуральных исследований. Посевы крови редко бывают положительными. Антитела IgG в сыворотке к Aspergillus могут быть обнаружены у больных с колонизацией и почти у всех больных с шарами из нитей грибов.


Лечение

При выраженном кровохарканье у больного с полостью, заполненной грибами, показана лобэктомия. При аспергиллезе, полости или эндобронхиальном, консервативное лечение не имеет успеха. У больных с инвазивным процессом без выраженного иммунодефицита внутривенное введение амфотерицина В может остановить или устранить инфекцию. При отсутствии нейтропении к лечению а\к(кп ерицином В добавляют флуцитозин. Интраконазол 200 мг 2 раза в сутки применяют у больных без выраженного иммунодефицита.


Гистоплазноз


Эпидемиология и патогенез

Histoplasma capsulatum находится во влажных почвах, загрязненных выделениями некоторых видов птиц и летучих мышей. Инфекция распространена в США. Вспышки заболевания отмечены среди людей, посещавших пещеры, чистивших пол в помещениях для птиц (кур), контактировавших с пылью и почвой. Инфицирова-ние возникает после вдыхания указанных возбудителей.


Клинические проявления

Острое легочное заболевание протекает в мягкой или бессимптомной форме. Клиническая картина: кашель, лихорадка, при рентгенографии легких — аденопатия корней легких с участками пневмонита или без него. При некоторых вспышках описаны сопутствующая erythema nodosum или многоформная эритема. Хронический гистоплазмоз легких характеризуется подострым началом с продуктивным кашлем, похуданием и ночными потами. На рентгенограмме грудной клетки находят одно-или двусторонние фиброузловые апикальные инфильтраты. У трети больных процесс спонтанно стабилизируется или прекращается. Для острого диссеминирован-ного гистоплазмоза типичны лихорадка, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, желтуха, панцитопения и рентгенологическая картина, напоминающая милиарный туберкулез. У 25 % больных отмечают индурированные изъязвления в полости рта, на слизистой оболочке языка, носа или гортани. У больных с ВИЧ-инфекцией может развиться диссеминированный процесс даже спустя много лет после пребывания в географически опасной зоне. Патологические результаты рентгенологического исследования (узловатые и милиарные тени) у 50 % больных. Синдром гистоплаз-моза глаз проявляется специфическим увеитом (с положительным кожным тестом на гистоплазмин) на фоне отсутствия признаков активного гистоплазмоза в организме.


Диагностика

Требует культурального или гистологического подтверждения. Результаты серологических исследований сыворотки или ликвора могут быть ложноположитель-ными или ложноотрицательными; РСК в титре, большем или равном 1: 32 сомнительна; кроме того, возможна перекрестная серологическая реакция с антигенами бластомикоза. Кожное тестирование при острой инфекции не имеет значения и может вызвать сероконверсию.


Лечение

При остром гистоплазмозе легких лечение не требуется. Больным с хроническим легочным и диссеминированным гистоплазмозом показано применение амфо-терицина В дозе 0,4-0,5 мг/кг в сутки или в двойной дозе через день сроком на 10 нед. Кетоконазол или интраконазол — альтернативные препараты у больных с заболеванием средней тяжести. Кетоконазол дают в дозе 400 мг/сут, но эта доза может быть увеличена до 600-800 мг/сут, если реакция на лечение не оптимальна. Доза интраконазола 200 мг/сут или 2 раза в день. Больным с ВИЧ-инфекцией и диссеминированным гистоплазмозом более показан амфотерицин В, чем кетоконазол. После основного этапа лечения назначают амфотерицин В в дозе 1 мг/кг раз в неделю или интраконазол 200 мг/сут в превентивном режиме.


Бластомикоз


Эпидемиология и патогенез

Инфекция возникает при вдыхании человеком грибов из почвы, разложившихся растений или гниющего дерева. Это необычная инфекция, большинство случаев встречается в юго-восточных, центральных и среднеатлантических штатах США.


Клинические проявления

У небольшого числа больных находят острую пневмонию. Обычно инфекция протекает незаметно, с лихорадкой, кашлем, похуданием и поражениями кожи, которые варьируют от узелков до бородавчатых, чешуйчатых и изъязвленных образований в течение многих недель. На рентгенограммах грудной клетки у 33 % больных находят узловатые или пневмонические инфильтраты. Инфекция может распространяться на мозговые оболочки или головной мозг. Поражение костей, предстательной железы или придатков яичка похоже на их поражение при туберкулезе.


Диагноз

Ставят на основе культуральных исследований на грибы из мокроты, гноя, мочи, из влажного мазка, а также по результатам гистологических исследований.


Лечение

Всем больным показана химиотерапия. Как и при гистоплазмозе, при тяжелом течении болезни назначают амфотерицин В. При отсутствии полостей в легких суммарная доза амфотерицина В составляет 2 г; если обнаружены полости в легких, суммарная доза 2,5 г. При легком или средней тяжести течении болезни без вовлечения мозговых оболочек показана терапия кетоконазолом 400 мг/сут с увеличением до 600-800 мг/сут спустя 1 мес. Интраконазол 200 мг/сут или 2 раза в сутки — альтернативное лечение. Длительность терапии кетоконазолом или интраконазолом 6-12 мес.


Кокцидиоидоз


Эпидемиология и патогенез

Инфекция возникает в результате вдыхания переносимых ветром артроспор, находящихся в воздухе над открытой почвой.


Клиническая картина

У 40 % больных представлена первичной легочной инфекцией. Ее черты: лихорадка, кашель, боль в груди, недомогание, иногда реакции гиперчувствительности. В легких при рентгенографии — инфильтрация, прикорневая аденопатия и плевральный выпот. В анализе крови возможна эозинофилия. Полное выздоровление обычно происходит спонтанно в срок от нескольких дней до 2 нед. Хроническая прогрессирующая легочная инфекция вызывает кашель, отделение мокроты, лихорадку разной интенсивности и похудание. При диссеминации отмечаются слабость, лихорадка, прикорневая или паратрахеальная лимфаденопатия, возникновение дефектов в костях, поражения кожи, подкожной клетчатки, менингизм, поражение суставов.

Диагностика

Необходимо исследовать влажные мазки, культуру мокроты, мочи или гноя. Предполагаемый диагноз должен быть отмечен на образцах, отправляемых в лабораторию, чтобы предупредить заражение персонала. Серологические исследования полезны, а диагностически значим положительный результат РСК в ликворе. Се-роконверсия может быть отсрочена до 8 нед. Конверсия кожных тестов происходит всроки 3-21 день с начала симптоматики, но кожное тестирование в острой фазе °олезни мало значимо, так как тест может быть положительным после контакта обследуемого с больным кокцидиоидозом и отрицательным у больных с полостями в легких или при диссеминированном процессе.


Лечение

В лечении нуждаются больные с диссеминированной формой заболевания. Неактивно протекающую инфекцию лечат кетоконазолом в дозе 400-800 мг/сут или интраконазолом в дозе 200-400 мг/сут. При тяжелом течении показан амфотери-цин В в дозе 0,5-0,7 мг/кг в сутки, при положительной динамике препарат дают внутрь. Прием продолжается годами. При менингите вводят флуконазол в дозе 400 мг/кг в сутки, может потребоваться интралюмбальное введение амфотерицина В. Единичные тонкостенные полости слабо реагируют на химиотерапию, но обычно не подлежат резекции.


Паракокцидиоидоз


Эпидемиология и патогенез

Инфекция, ранее называвшаяся южноамериканский бластомикоз, возникает в результате вдыхания спор гриба Paracoccidioides brasiliensis. Встречается в Южной и Центральной Америке, а также в Мексике.


Клинические проявления

Характерны уплотненные изъязвления в полости рта, ротоглотке, на слизистой оболочке гортани и носа, увеличенные лимфатические узлы, поражения кожи и гениталий, продуктивный кашель, расстройство дыхания и похудание, иногда лихорадка. На рентгенограммах легких — картина двусторонней пневмонии.


Диагноз

Ставят на основании культуральных исследований мокроты, гноя, пораженных слизистых оболочек. Серологическая информация также может быть полезна.


Лечение

При тяжелом течении показан кетоконазол внутрь в дозе 200-400 мг/кг в сутки в течение 1 года. Интраконазол дает сходные результаты. При более тяжелом течении внутривенно вводят амфотерицин В, а затем — курс препарата внутрь.


Мукорникоз (мукороз)


Эпидемиология и патогенез

Инфекция этиологическими факторами Rhizopus или Rhizomucor возникает у больных с уже имеющимися заболеваниями. Мукормикоз поражает придаточные пазухи носа и нос у больных с плохо контролируемым сахарным диабетом. Инфекция синусов или легких, обусловленная Мисог, развивается у больных после трансплантации органов, при онкогематологических заболеваниях или на фоне длительной терапии дефероксамином. Поражение мукорозом ЖКТ отмечено у больных с уремией, выраженным истощением и диареей. Передача от человека к человеку не отмечена. Характерны поражение сосудов, геморрагические или ишемические некрозы.


Клинические проявления

Симптоматика сначала затрагивает придаточные пазухи носа и ткани носа: невысокая лихорадка, тупая боль, иногда незначительное кровянистое отделяемое из носа с быстрым усугублением картины болезни до двоения в глазах, высокой лихорадки, запора. Носовые раковины на пораженной стороне приобретают темно-красный цвет, развивается некроз. Линия некроза четко отграничена и не пересекает среднюю линию, некроз может захватывать и твердое небо. При переходе воспаления на глазницу развивается тромбоз кавернозного синуса.


Диагноз

Ставится на основе биопсии и гистологического исследования.


Лечение

Хирургическая обработка области поражения в сочетании с внутривенным введением амфотерицина В в течение 10-12 нед ведут к выздоровлению в 50 % случаев. При лечении инфекции необходимо отрегулировать сахарный диабет и уменьшить выраженность иммунодефицита.


Другие микозы


Фузариоз

Разновидность грибов Fusaria может вызвать локализованную или распространяющуюся гематогенным путем инфекцию у больных онкогематологическими заболеваниями с нейтропенией. Для диссеминированной инфекции характерно внезапное начало лихорадки с последующим развитием поражения кожи у 2/3 больных. Высев из крови положителен у 59 % больных. Показана терапия амфотерицином В, но решающим фактором является коррекция нейтропении.


Инфекция, вызванная Malassezia

Гриб Malassezia furfur относится к нормальной микрофлоре кожи, но может вызывать отрубевидный (разноцветный) лишай или сепсис, обусловленный катетером. Последний вариант отмечается в основном у больных, получающих внутривенно жировую эмульсию. Необходимым элементом лечения является удаление катетера.


Псевдоальшериаз

Инфекция, напоминающая аспергиллез, развивается, когда переносимые ветром поры Pseudallescheria boydii (также называемая Petriellidium boydii) вдыхаются человеком. В США P. boydii является наиболее частой причиной, вызывающей развитие миетомы (РВБХ-13, книга 4, стр. 201), хронического воспаления подкожной клетчатки, характеризующееся индурацией ткани деревянистой плотности. Диагноз устанавливают по результатам культуральных исследований и нахождению мицелия грибов и бластоспор в тканях. Хотя реакция на лечение слаба, его проводят, вводя внутривенно миконазол, интраконазол или кетоконазол.


Споротрихоз

Инфекция возникает при попадании гриба Sporothrix schenckii в подкожные ткани в результате травматизации покровов. Работники домов призрения, флористы, садовые работники подвергаются риску, работая, в частности, с розами или другими растениями с шипами. Характерно появление почти безболезненных красных папул в области внедрения инфекции, затем на протяжении недель поражение распространяется проксимально вдоль лимфатических путей. Диагноз ставят по результатам культуральных исследований гноя и результатам биопсии кожи. Больным назначают разведенные растворы калия йодида внутрь в постепенно возрастающей дозе, в сутки около 4,5-9 мл. Целесообразен прием интраконазола. При внекожном процессе показан амфотерицин В.

Вирусные инфекции, передающиеся животными и насекомыми

27-11-2011, 01:54 Просмотров: 487

Вирусные инфекции, передающиеся животными и насекомыми


Бешенство

Вирус бешенства покрыт оболочкой, содержит одну спираль РНК, принадлежит к семейству рабдовирусов. Нейровирулентность вируса бешенства обусловлена связыванием гликопротеидов вируса с ацетилхолиновыми рецепторами.


Эпидемиология

Бешенство — редкое заболевание на территории США, обычно оно возникает в результате укусов животных. Юго-Восточная Азия, Филиппины, Африка, индийский субконтинент и тропическая Южная Африка — вот зоны, где бешенство является обычной инфекцией. В США 85 % случаев бешенства животных обязано своим происхождением диким животным (еноты, летучие мыши, скунсы и лисы), 3 % случаев связано с домашними кошками и 2 % — с домашними собаками. Есть сообщения о случаях передачи бешенства от человека к человеку при трансплантации роговицы. Обычно вирус находится в инфицированной слюне. Срок инкубации варьирует, возможно, он зависит от количества попавшего в организм вируса, расстояния от места укуса до ЦНС и защитных свойств организма. В среднем инкубационный период составляет 1-2 мес, но возможны колебания от 10 дней до года и более.


Клинические проявления

В продромальном периоде длительностью 1-4 дня отмечаются лихорадка, головная боль, слабость, миалгия, быстрая утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, боли в горле и непродуктивный кашель. У 50—80 % больных имеются жалобы на парестезию и (или) мышечные подергивания в области проникновения инфекции в организм. Такие жалобы характеризуют продромальный период и служат основанием для подозрения на бешенство. Вслед за этим следует энцефалитная фаза заболевания с избыточной двигательной активностью, возбуждением и тревогой. Нарушено сознание, нарастают параличи и лихорадка, периоды ремиссии постепенно укорачиваются. Типичны гиперстезия, дисфункция ВНС (анизокория, повышенные слезотечение, слюноотделение, потливость и постуральное снижение АД). Вскоре после начала фазы острого энцефалита развивается стволовая симптоматика. Ее проявления: расстройство черепной иннервации (диплопия, паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва, затруднение глотания, что при избыточной саливации дает характерную картину «пены изо рта»), водобоязнь, болезненные судороги диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры, мышц глотки, гортани, приапизм и спонтанная эякуляция. Появление уже на ранней фазе болезни симптомов дисфункции ствола головного мозга отличает бешенство от других энцефалитов. В среднем продолжительность жизни больного после появления первых симптомов болезни составляет 4 сут. На фоне вспомогательной вентиляции или ИВЛ могут развиться поздние осложнения, включая нарушение секреции АДГ, несахарный диабет, аритмию сердца, нестабильность сосудистого тонуса, РДСВ, кровотечения из ЖКТ, тромбоцитопению и паралитическую непроходимость кишечника. Выздоровление отмечается крайне редко.


Диагностика

Специфический диагноз бешенства определяется выделением вируса в культуре из слюны или ткани головного мозга путем заражения мышей; обнаружением вируса бешенства в инфицированных тканях (контактные мазки роговицы, биопсия кожи и головного мозга) реакцией флюоресценции антител и по 4-кратному росту титра нейтрализующих антител. Если больные получили постконтактную профилактику бешенства, титр сывороточных антител интерпретировать сложнее, но в ликворе антитела отсутствуют или есть лишь в низком титре (< 1 : 64).


Лечение и профилактика

Принятие решения о проведении постконтактной профилактики бешенства определяется комплексом факторов. Если человек контактировал со слюной или иной жидкостью организма животного, больного бешенством, животное следует поймать, умертвить, а его головной мозг — обработать флюоресцирующими антителами. При положительном ответе контактному человеку вводят иммуноглобулин и вакцину. Если здоровое домашнее животное укусило человека, оно должно быть изолировано и находиться под наблюдением в течение 10 дней. При появлении признаков заболевания или отклонений в поведении, исследуют мозг животного. Если животное, укусившее человека, не заболело, вероятно, оно не является переносчиком бешенства. Когда животное недоступно для обследования, но может быть переносчиком бешенства (летучая мышь, енот, скунс, лиса), контактному проводят курс лечения. Постконтактная профилактика включает локальную обработку раны (тщательное промывание водой с мылом, столбнячный анатоксин, антибиотики), пассивную иммунизацию (человеческий антирабический иммуноглобулин, 20 ЕД/кг, 50 % Дозы вводится внутримышечно в дни 0-й, 3-й, 7-й, 14-й и 28-й после контакта). Может применяться лошадиная антисыворотка для пассивной иммунизации в дозе 4U ЕД/кг, но при сывороточной болезни больше подходит человеческая антисыво-Ротка. Предконтактную профилактику проводят лицам с высоким риском заражения (ветеринары, спелеологи, лаборанты и владельцы животных). Три дозы вакцины вводят внутримышечно по 1 мл или 0,1 мл внутрикожно в 0-й, 7-й и 28-й дни.
Эффективность вакцинирования следует проверить серологически после ее проведения, а затем каждые 2-6 лет в зависимости от риска инфицирования. Если титрнтител падает ниже 1: 5, вводят живую вакцину 1 мл внутримышечно или 0,1 мл Утрикожно. Постконтактная профилактика для тех, кто получал предконтактную профилактику, состоит из 2 доз вакцины 1 мл внутримышечно в 0-й и 3-й дни.


Таблица 69-1 Основные клинические синдромы при арбовирусных инфекциях, передающихся кровососущими насекомыми


Синдром
Вирус
Энцефалит — асептический менингит
Восточный энцефалит лошадей, энцефалит Сент-Луис, западный асептический энцефалит лошадей, калифорнийский энцефалит, венесуэльский энцефалит, японский энцефалит, поуссан, лихорадка Рифт— Валли
Артралгии, артриты Геморрагическая лихорадка
Чикунгунья, Росс— Ривер, лихорадка Западного Нила Денге, желтая лихорадка, омская геморрагическая лихорадка, конго-крымская геморрагическая лихорадка, хантаан
Недомогание, миалгии
Флеботомная лихорадка, колорадская клещевая лихорадка

 

Энцефалиты, обусловленные «арбовирусами»

Термином «арбовирусы» называют вирусы, связанные в природе с членистоногими (кровососущими насекомыми) и включающие 6 семейств вирусов, передающиеся разнообразными переносчиками. Поскольку современная классификация вирусов опирается на описание их морфологии, структуры и функциональной активности, от старой классификации отказались. Описание синдромов и основных разновидностей, вызывающих заболевание человека, представлено в табл. 69-1.


Эпидемиология

Поскольку арбовирусная инфекция, вызывающая энцефалит, передается кровососущими насекомыми, инфекционные заболевания возникают в разгаре сезона москитов, с поздней весны до ранней осени. В табл. 69-2 представлена характеристика 4 основных арбовирусов, вызывающих энцефалит в США.


Клинические проявления

В разных возрастных группах симптоматика арбовирусных энцефалитов существенно различается. У детей до 1 года единственным постоянным симптомом является внезапное начало лихорадки, часто с судорогами, локальными или генерали-зованными. Выбухание родничка, ригидность конечностей и патологические рефлексы достаточно типичны. У детей 5-14 лет головная боль, лихорадка, сонливость часто опережают на 2-3 дня рвоту, тошноту, мышечные боли, фотофобию и, несколько реже, судороги. У детей обычно отмечается картина серьезной болезни, заторможенность, часто ригидность затылочных мышц и тремор рук при произвольных движениях. У взрослых первыми признаками являются: острое начало болезни, тоШ" нота, рвота и выраженная головная боль (обычно в лобных отделах), затем в течений 24 ч следует нарушение сознания. Наиболее значимые неврологические симптомы нарушения сознания от незначительных отклонений, выявляемых при обследовании, до комы. Другие признаки: тремор (особенно часто у лиц старше 40 лет), патология черепных нервов и рефлекторные нарушения (усилены ладонно-подборо-дочный рефлекс, сосательный и другие оральные рефлексы). Лихорадка и неврологическая симптоматика сохраняются от нескольких дней до месяцев, чаще 4-14 дней. Вслед за снижением лихорадки на протяжении нескольких дней следует улучшение состояния, несмотря на возникновение необратимых анатомических изменений.


Таблица 69-2 Особенности «арбовирусных» энцефалитов, встречающихся в США


Этиология
Географическое преобладание в США
Город, село
Возраст Пол (лет)
Специфические признаки
Летальность (%)
Остаточные явления
Калифорнийский энцефалит
Средний Запад
Сельская местность
5-10 М
Судороги
2
Судороги (у 25 % больных в острой фазе), поведенческие проблемы у 15 % больных
Восточный энцефалит лошадей
Восточное побережье
Обе зоны
< 5; >55 М
В ликворе может быть > 1000 лейкоцитов в 1 мкл
50
У детей до 10 лет эмоциональная лабильность, отставание в развитии, судороги
Энцефалит Сан-Луи
Восток и Средний Запад
Обе зоны
>35 М
Дизурия
2-12
Атаксия, расстройства речи у 5 % больных
Западный энцефалит лошадей
Везде
Обе зоны
< 1; > 55 М
Нет
3
У детей до 3 мес. нарушение поведения, судороги

 

Диагностика

В ликворе обнаруживается плеоцитоз, обычно несколько сотен клеток в 1 мкл, иногда и более 1000 клеток/1 мкл, первоначально с нейтрофильным сдвигом, сменяющимся через несколько дней преобладанием лимфоцитов. Содержание белка в ликворе обычно несколько повышено и может возрасти еще больше; уровень глюкозы не изменен. Специфический диагноз основан на выделении вируса или на повышении титра сывороточных антител при сравнении в острой фазе и на этапе выздоровления.


Лечение

Симптоматическое.


Лихорадка Денге

Вирусы Денге относят к группе флавовирусов четырех серотипов.


Эпидемиология

Лихорадка Денге переносится москитами Aedes aegypti и является эпидемическим заболеванием на огромной территории тропиков и субтропиков в Азии, Океании, Африке, Австралии и Америке, включая ареал Карибского моря. Классическая лихорадка Денге, также известная как «костоломная лихорадка», обычно отмечается у лиц без специфического иммунитета, не аборигенов. Геморрагическая лихорадка Денге (ГЛД) отмечается почти исключительно среди местного населения и, похоже, иммунологически обусловлена.


Клинические проявления

Вирус Денге часто вызывает инаппарантные инфекции. По начальным симптомам они разделяются на три группы: классическая Денге, ГЛД и умеренно выраженная атипическая форма.

Классическая лихорадка Денге. После инкубационного периода в 5-8 дней отмечается короткий продром с умеренно выраженным конъюнктивитом, насморком, за ним через несколько часов следует острое начало с сильнейшей головной болью, ретроорбитальной болью, болями в спине (особенно в поясничном отделе), нижних конечностях и суставах. Частые симптомы: боли в глазных яблоках, анорексия и слабость, кашель нехарактерен. Кожные сыпи, различные по характеру, выраженности и распространению, отмечаются весьма часто, как и лимфаденопатия. Лихорадка может быть двухфазной. Она обычно длится 5-6 дней и критически прерывается.

Атипичная лихорадка Денге. Ее симптомы включают лихорадку, анорексию, головную боль, миалгию. Возможна мимолетная сыпь, лимфаденопатии нет. Симптоматика обычно сохраняется менее 72 ч.

ГЛД. Заболевание начинается внезапно со слабовыраженной фазы длительностью 2-4 дня, состоящей из лихорадки, кашля, фарингита, головной боли, анорек-сии, тошноты, рвоты и боли в животе, которая может быть довольно сильной. В отличие от классической лихорадки Денге миалгия, артралгия и боли в костях нехарактерны. Геморрагические симптомы включают положительный тест со жгутом, петехии, пурпуру, экхимозы, носовые кровотечения, кровоточивость десен, рвоту с кровью, мелену, увеличение печени, тромбоцитопению, гемоконцентрацию и увеличение гематокрита на 20 % и больше. Диагноз шокового синдрома Денге (ШСД) ставят при появлении частого, слабого пульса, снижении пульсового давления до 20 мм рт. ст. и ниже или понижении АД с появлением холодной, влажной кожи и тревоги.


Диагностика

Первичное выделение вируса в культуре можно осуществить, инокулировав кровь больного в первые 3-5 дней заболевания в тело москита или в культуру клеток его тканей. Серологическую диагностику проводят на парных сыворотках (РТГА и РСК); при первичной инфекции образуются антитела класса IgM.


Лечение

Поддерживающее. Глюкокортикоиды неэффективны. Применение гепарина при ДВС противопоказано.


Ареновирусные инфекции

Ареновирусы представляют собой группу РНК-вирусов, паразитирующих на грызунах. При внутриутробном заражении животных или в периоде новорожденное™ наличие вирусов в организме не сопровождается клиническими проявлениями, не вызывает иммунной реакции и может быть передано дальше по цепочке.


Лимфоцитарный хориоменингит


Эпидемиология

Мыши являются первичным хозяином при лимфоцитарном хориоменингите (ЛXM), который распространен повсеместно. Человек инфицируется после контакта с инфицированным грызуном; пути передачи, скорее всего, респираторный и контакт с инфицированными экскрементами животных.


Клинические проявления

Чаще всего клиника напоминает гриштоподобный синдром. У некоторых больных болезнь протекает двухфазно с картиной вторичного асептического менингита или энцефалита. Типична лихорадка. Слабость, миалгия (особенно в поясничном отделе), ретроорбитальная головная боль, фотофобия, анорексия, тошнота, головокружение отмечены более чем у 50 % больных. При физикальном обследовании обнаруживают кожную сыпь, фарингит без экссудации, умеренно выраженную шейную или затылочную лимфаденопатию, аллопецию и симптомы менингизма. Боли в яичках или картина явного орхита, обычно одностороннего, и боли в области околоушной слюнной железы дают основание для дифференциальной диагностики заболевания с инфекционным паротитом. Больные с асептическим менингитом обычно выздоравливают без осложнений. У 25-30 % больных с энцефалитом остаются неврологические осложнения.


Диагностика

В течение 1-й недели болезни отмечаются лейкопения и тромбоцитопения. У больных с признаками менингита в ликворе обычно обнаруживают несколько сотен клеток в 1 мкл, преимущественно лимфоциты. У половины больных в ликворе находили более 100 клеток в 1 мкл. Уровень белка в ликворе несколько повышен; в отличие от других вирусных менингитов у 27 % больных ЛХМ уровень глюкозы остается низким. Вирус ЛХМ можно выделить из ликвора или из крови при соблюдении персоналом мер самозащиты 3-го уровня. Диагностический путь — РИФ инфицированных клеток, фиксированных на срезах для микроскопирования. Применяют и серологические методы; антитела появляются к 7-10-му дню. Нейтрализующие антитела появляются на 6-8-й неделе, титр их медленно растет и остается высоким на протяжении лет.


Лечение

Специфического лечения не существует.


Лихорадка Ласса


Эпидемиология

Лихорадка Ласса — высококонтагиозное вирусное заболевание, описанное после вспышки, возникшей в 1969 г. в г. Ласса (северная Нигерия). Вирус переносится разновидностью крыс, обитающих в Африке. Распространение инфекции происходит при заражении запасов пищи мочой грызунов, описана передача и от человека к человеку.


Клинические проявления

Инкубационный период 7-18 сут. Начало заболевания постепенное с лихорадкой, ознобом, головной болью и миалгией. 4-9 дней спустя появляются анорексия, тошнота, рвота, головная боль, непродуктивный кашель (2/3 пациентов) и фарингит. При физикальном обследовании — гиперемия лица и передневерхнего отдела шеи, беловатый экссудат на небных дужках, изъязвление слизистой оболочки полости рта (у 50 %) и генерализованная безболезненная лимфаденопатия (у 50 %). При благоприятном течении болезни лихорадка прекращается на 2-й неделе болезни. Симптоматика шока, помрачение сознания, хрипы в легких, плеврит, возбуждение, значительные судороги — признаки неблагоприятного прогноза. Летальность колеблется от 8 до 52%.


Диагностика

Основана на 4-кратном повышении титра антител в сыворотке крови при в острой фазе и в период выздоровления. Заболевание маловероятно, если IgM отсутствует в сыворотке крови к 14-му дню болезни.


Лечение

Симптоматическое. Были попытки применения рибавирина внутривенно. Для предупреждения распространения нозокомиальной инфекции больных следует изолировать.

Энтеровирусные инфекции

27-11-2011, 01:50 Просмотров: 502

Энтеровирусные инфекции


Энтеровирусы принадлежат к семейству небольших по размеру вирусов Picomaviridae с однониточной ДНК. Они выживают в сточных водах и хлорированной воде в присутствии органических остатков. Группа энтеровирусов включает полиовирусы, вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы и недавно открытые агенты под названием энтеровирусы. Известно около 70 серотипов вирусов, которые инфицируют человека через эпителий и лимфоидную ткань ЖКТ.


Эпидемиология

Энтеровирусы широко распространены и обычно вызывают бессимптомные ин-' фекции. Вспышки заболевания отмечаются поздним летом и осенью. Обычный путь' распространения — прямой или непрямой фекально-оральный перенос. Вирус пер-систирует в ротоглотке на протяжении 1-4 нед после инфекции и может быть обнаружен в кале на протяжении 1-18 нед. Инкубация короткая, обычно 2-10 дней. Частота вторичных инфекций для лиц, проживающих в одном доме, может составлять 40-70 %. В 2/3 случаев вирус выделяется в культуре у детей моложе 9 лет.


Патогенез

После первичной репликации в эпителиальных клетках и лимфоидной ткани верхних дыхательных путей и ЖКТ вирус распространяется по другим органам. Органы-мишени определяются тропизмом вируса у данного организма, обычно это ЦНС, сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, половые железы и легкие. Симптоматика зависит от прямого литического действия вируса, вторичные последствия инфекции иммунологически обусловлены.


Клинические проявления

Полиовирусные проявления. Около 90 % инфекций этого типа протекают бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями. Значимые поражения разделяются на 3 класса: 1) абортивный полиомиелит — неспецифическое лихорадочное заболевание длительностью 2-3 дня, без поражения ЦНС, 2) асептический менингит с полным выздоровлением через несколько дней, 3) паралитический полиомиелит. Болезнь начинается с фебрильного периода, невыраженной клинической картины, исчезающей через несколько дней. Лихорадка возобновляется через 5-10 дней на фоне явлений менингизма и асимметричного паралича. Максимальные проявления заболевания отмечают через несколько дней после первого паралича. У взрослых чаще отмечается квадриплегия; чувствительность сохранена, о 6-25 % случаев паралича отмечен бульбарный вариант. Постполиомиелитная ней-ромышечная атрофия проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, начинающейся через 20-30 лет после болезни.

Коксаки и ЕСНО-вирусы. Около 60 % инфекций протекают субклиническя. Наиболее частое проявление энтеровирусной инфекции — асептический менингит.

Отмечаются лихорадка, головная боль, напряжение мышц шеи и явления менингизма. Часто отмечаются нарушения сознания; нетипичны чувствительные или двигательные нарушения. Симптоматика может сохраняться 4-7 дней.

Другие энтеровирусные инфекции. Генерализованная болезнь новорожденных. Эта инфекция с высокой летальностью поражает головной мозг, сердце, печень, надпочечники и другие органы.

Острый миокардит и (или) перикардит. Около 50 % всех случаев связаны с вирусом В Коксаки.

Герпетическая ангина. Инфекция, обычно вызываемая вирусом А Коксаки. Поражает слизистые оболочки и проявляется острой лихорадкой, болями в горле и появлением небольших белых папул и (или) везикул на задней части неба.

Эпидемическая миалгия (тевродиния, болезнь Борнхольма). Характерны лихорадка и интенсивная боль в нижних отделах грудной клетки или в животе, усиливающаяся при дыхании или движении. Обычно процесс вызывается вирусом Коксаки серотип В.


Диагноз

Может быть установлен выделением вируса в культуре биологических жидкостей, получением мазков из зева, со слизистой оболочки прямой кишки или из кала. За исключением полиовирусной инфекции, из ликвора могут быть выделены вирусы в 10-85 % случаев энтеровирусной инфекции, сопровождающейся симптомами со стороны ЦНС. Хотя 4-кратное повышение нейтрализующих антител может быть обнаружено в сыворотке крови при двукратном исследовании (в острой фазе и в период выздоровления), этот тест выполняют в критических случаях, так как множество серотипов делает его дорогостоящим.


Лечение

Симптоматическое. Глюкокортикоиды противопоказаны.

Корь, краснуха, эпидемический паротит и парвовирусная инфекция

27-11-2011, 01:35 Просмотров: 507

Корь, краснуха, эпидемический паротит и парвовирусная инфекция


Корь


Эпидемиология

Корь передается через секрет носоглотки, переносимый воздушно-капельным путем или при непосредственном контакте. Инфицированные распространяют вирус в период с 5 сут после контакта до 5 сут после возникновения сыпи на коже. Корь высоко контагиозна. В США число ее случаев прогрессивно уменьшается вследствие реализации плановой вакцинации детей. В последние годы (в частности в 1990 г., когда было отмечено 28 000 случаев болезни) заболеваемость стала возрастать: отмечены вспышки среди невакцинированных дошкольников, а также среди студентов, из которых в прошлом были вакцинированы более 95 %.


Клинические проявления

Инкубационный период 8-12 сут. Сначала возникает 3-4-дневный продром со следующими симптомами: слабость, раздражительность, лихорадка, конъюнктивит го слезотечением, отек век, фотофобия, покашливание, ринорея. Пятна Коплика — Филатова, патогномоничные для кори, появляются на 1-2 дня раньше сыпи. Они выглядят как небольшие серовато-беловатые пятнышки с красным ободком, располагающиеся на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, напротив вторых моляров. Сыпь возникает на лбу, распространяется вниз по лицу, шее, туловищу и нижним конечностям. Элементы сыпи эритематозные, по форме макулопапулезные, яа лице и верхней части туловища могут сливаться. Большинство симптомов исчезает спустя 1-2 дня после появления сыпи, но кашель может сохраняться. Среди наи-эолее важных осложнений кори: круп, бронхит, бронхиолит, интерстициальная ги-"антоклеточная пневмония у детей с иммунодефицитом (редко), конъюнктивит с изъязвлением роговицы, кератит, слепота, миокардит, гепатит, острый гломеруло-1ефрит, бактериальная пневмония и энцефаломиелит. Последнее осложнение про-гекает с головной болью, высокой лихорадкой, сонливостью, комой и возникает у I из 1000 больных через 4-7 дней после появления сыпи. Летальность при нем составляет 10 %. Крайне редко отмечают подострый склерозирующий панэнцефалит. У детей, вакцинированных убитой коревой вакциной, может развиться атипичная сорь с сыпью разнообразных типов, часто отмечаются пневмония и высокая лихорадка.


Диагностика

В продромальной фазе находят лейкопению, число лимфоцитов < 2000/мкл — неблагоприятный прогностический признак. Вирус кори может быть изолирован из мокроты, секрета со слизистой оболочки носа или из мочи на культуре клеток. Им-мунофлюоресцентное исследование инфицированного эпителия слизистых оболочек дыхательных и мочевых путей позволяет обнаружить коревой антиген. Серологические тесты: РСК, иммуноферментный анализ, РИФ и РТГА.


Лечение и профилактика

При неосложненной кори лечение не требуется. При тяжелой коревой пневмонии применяют аэрозоль рибавирина. Для ограничения распространения кори необходима вакцинация. Живую аттенуированную коревую вакцину вводят как компонент вакцины против кори, паротита и краснухи в возрасте 15 мес, затем повторно в возрасте 11-12 лет. Вакцину можно использовать профилактически в течение 3 дней после контакта. Дети, получавшие убитую коревую вакцину, рискуют заболеть атипичной корью. ВИЧ-инфицированные угрожаемые по кори, должны быть вакцинированы повторно. Пациенты с выраженным иммунодефицитом не должны получать живую вакцину, у-глобулин (0,25 мл/кг, не более 15 мл) уменьшает или предотвращает заболевание корью при введении в срок до 6 сут после контакта.


Краснуха


Клинические проявления

Между контактом и появлением сыпи проходит 14-21 сут. У взрослых в продромальном периоде отмечаются слабость, головная боль, лихорадка, умеренно выраженный конъюнктивит, лимфаденопатия, все это возникает за 1-7 дней до высыпания; у детей сыпь может появиться до развития симптомов. Часто инфекция протекает субклинически. Распределение сыпи на коже такое же, как при кори, но пятна не так резко окрашены и обычно не сливаются. Увеличенные болезненные лимфатические узлы появляются перед появлением сыпи и выражены наиболее ярко в фазе высыпания, в особенности увеличены заушные и затылочные узлы. Иногда отмечаются артралгии и припухлость в области суставов, особенно у молодых жен-Щин, они сохраняются до 2 нед после исчезновения остальных симптомов. Возможно повторное поражение суставов в течение года и более. Врожденная краснуха — результат инфицирования матери в течение I триместра беременности. Синдром врожденной краснухи складывается из пороков развития сердца (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной арте-РИИ), поражения глаз (помутнение роговицы, катаракта, хориоретинит, микро-фтальм), микроцефалии, отставания в умственном развитии и глухоты. «Развернутый» синдром краснухи описан после эпидемии в США в 1964 г., он включает тромбоцитопеническую пурпуру, гепатоспленомегалию, замедление внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некрозы миокарда, повреждение метафизов костей в сочетании с описанными изменениями.


Диагноз

Ставят после выделения вируса в культуре или по изменению титра антител. Антитела при краснухе могут обнаруживаться на 2-й день сыпи и титр их возрастает в последующие 10-24 дня.


Лечение и профилактика

Краснуха протекает нетяжело и не требует лечения. Она предупреждается вакцинацией, цель которой — подавить врожденную инфекцию. Живую аттенуирован-ную вакцину вводят как компонент вакцины против кори, паротита и краснухи. Вакцинация противопоказана при иммунодефиците, но проводится ВИЧ-инфициро-ванным. Вакцинацию нецелесообразно проводить беременным или женщинам, планирующим беременность в ближайшие 3 мес.


Эпидемический паротит


Этиология и эпидемиология

Вирус эпидемического паротита относится к парамиксовирусам, для которых человек является единственным природным резервуаром. Инфекция чаще встречается весной, особенно в апреле и мае. Вирус передается инфицированной слюной, но может распространяться и с мочой. Больной заразен за 1-2 дня до клинических проявлений и в первые 5 дней после увеличения слюнных желез.


Клинические проявления

Воспаление слюнных желез. Начало паротита внезапное и во многих случаях именно увеличение слюнных желез является первым признаком болезни. Выражена боль в покое и при пальпации области желез; нехарактерно местное повышение температуры и эритема. В 2/3 случаях припухлость с обеих сторон. Паротит обычно сопровождается лихорадкой 37,8...39,4 °С, слабостью, головной болью и анорексией.

Эпидидимоорхит. Орхит осложняет инфекционный паротит у 20-30 % мужчин в постпубертатном периоде. Вовлечение в процесс яичек (двустороннее в 3-17 % случаев) происходит спустя 7-10 дней после начала болезни, но может предшествовать ей или развиваться одновременно. Иногда паротитный орхит развивается без клинической картины паротита (орхит без паротита). Яички отекают, резко болезненны, отмечаются высокая лихорадка, потрясающий озноб, слабость и головная боль. В 50 % случаев вслед за орхитом развивается атрофия яичка, но даже при двустороннем поражении стерильность отмечается редко.

Панкреатит. У больных с поражением поджелудочной железы отмечается боль в животе и болезненность при пальпации; шок и образование псевдокист — редкое явление. Как при паротите, так и при панкреатите у этих больных активность амилазы в сыворотке крови повышена, а активность липазы увеличена только при паротите.

Поражение ЦНС. Примерно у 60 % больных с клинической картиной эпидемического паротита в ликворе отмечается лимфоцитарный плеоцитоз; у 10 % больных имеются симптомы менингита (головная боль, напряжение мышц шеи, сонливость). Явления со стороны ЦНС возникают на 3-10-й день после начала паротита; в 30-40 % лабораторно подтвержденных случаев паротит отсутствует. Энцефалит встречается редко. При паротите изредка встречаются умеренно выраженный паралитический полиомиелит, поперечный миелит, мозжечковая атаксия или синдром Гий-ена—Барре.

Другие проявления. При паротите развиваются оофорит, подострый тиреоидит, поражение глаз (дакриоаденит, неврит глазного нерва, кератит, ирит, конъюнктивит, эписклерит), миокардит, гепатит (безжелтушный), тромбоцитопеническая пурпура, интерстициальный пневмонит (у маленьких детей), полиартрит, острый геморрагический гломерулонефрит.


Диагностика

При неосложненном паротите может отмечаться умеренно выраженная лейкопения с относительным лимфоцитозом. Орхит сопровождается гиперлейкоцитозом со сдвигом влево. Окончательный диагноз может быть поставлен при выделении вируса в культуре из крови, в мазках со слизистой оболочки ротоглотки, из протока слюнной железы, из ликвора или мочи. Для быстрой диагностики применяют иммунофлюоресцентный анализ вирусного антигена в клетках слизистой оболочки ротоглотки. Наилучший серологический тест — ELISA.


Лечение и профилактика

Обычно лечение не требуется. При орхите назначают преднизолон (60 мг/сут с постепенной отменой через 7-10 дней), хотя в контролируемых исследованиях эффективность его не была доказана объективно. Живую аттенуированную паротит -ную вакцину вводят в возрасте 15 мес как компонент вакцины против кори, паротита и краснухи. Вакцинация противопоказана больным с лихорадочными или онкологическими заболеваниями, при беременности.


Парвовирусная инфекция


Этиология

Для человека патогенен один парвовирус, названный В19. Это мелкий вирус без оболочки с односпиральной нитью ДНК.


Эпидемиология

Вспышки инфекционной эритемы отмечаются в школах во время зимних и весенних месяцев. В период этих вспышек симптомы инфекции находят у 20-60 % детей; в 10% случаев инфекция протекает скрыто. Больные с периодическими ап-ластическими кризами высокозаразны. Путь передачи парвовируса В19 неизвестен, возможен респираторный вариант или передача при прямом контакте.


Клинические проявления

Инфекционная эритема. Инфекционная эритема, или пятая болезнь, — наиболее частое проявление парвовирусной В19-инфекции и встречается преимущественно у детей. Типичное проявление заболевания — сыпь на лице («щеки, по которым надавали пощечин»), иногда ей предшествует невысокая лихорадка. Сыпь также захватывает верхние и нижние конечности и носит кружевной, сетчатый, эритема-тозный характер. Артралгии и артриты нетипичны для детей, по чаще встречаются у взрослых; сыпь часто отсутствует у взрослых.

Артропатия. Парвовируспая В19-инфекция у взрослых чаще всего проявляется артралгией и артритами, иногда в сопровождении сыпи. Симметричный артрит чаще всего поражает суставы кистей, предплечья и коленные. Симптомы сохраняются около 3 мес, изредка гораздо дольше.

Преходящие апластические кризы. Отмечаются у больных с хроническим гемолизом, включая серповидно-клеточную анемию, ферментные дефекты эритроцитов, врожденный сфероцитоз, талассемшо, пароксизмальную ночную гемоглобин-урию и аутоиммунный гемолиз. Внезапно развивается тяжелая анемия, она сопровождается выраженной слабостью, сонливостью. Возникает угроза жизни. В пунктате костного мозга отсутствуют предшественники эритроцитов, несмотря на нормальное количество миелоидных клеток. Ретикулоцнтопспия длится обычно 7-10 дней. В отличие от больных пятой болезнью или артритом, для этих больных характерны виремия и высокая заразность.

Хроническая анемия. У больных с иммунодефицитом, например, ВИЧ-инфи-цированных, с врожденным иммунодефицитом или острым лимфолсйкозом (в ходе поддерживающей терапии) и после трансплантации костного мозга может развиваться хроническая посттрансфузионная анемия, обусловленная парвовирусной В19-инфекцией, с гемолизом предшественников эритроцитов в костном мозге.

Фетальная инфекция. Парвовирусная инфекции матери обычно не наносит вреда плоду. В19-инфекция не вызывает образования внутриутробных аномалий. Контакт беременной с ребенком, больным пятой болезнью, не сопровождается передачей ей инфекции.


Диагноз

Основан на определении специфических IgM- и IgG-антител к парвовирусу В19. У больных с преходящими апластическими кризами можно обнаруживать IgM-антптела. У больных с иммунодефицитом и хронической анемией антител нет, но в сыворотке крови выявляют частицы вируса и вирусную ДНК. Вирусная ДНК может также обнаруживаться в амниотической жидкости или крови в случаях внутриутробной водянки.


Лечение и профилактика

Инфекционная эритема не требует лечения; при артрите применяют препараты из группы НПВС. При транзиторных апластических кризах применяют трансфузии эритроцитов. Больным с иммунодефицитом назначают по поводу анемии внутривенно гамма-глобулин. Больным с хроническим гемолизом, с иммунодефицитом и беременным рекомендуют тщательно мыть руки после контакта с секретами различного происхождения при вспышках парвовирусной В19 вирусной инфекции. Больных, госпитализированных по поводу транзиторного апластического криза или хронической анемии, подозрительных на контакт с парвовирусной инфекцией В19, изолируют в отдельных палатах.

Грипп и другие вирусные респираторные инфекции

27-11-2011, 01:28 Просмотров: 520

Грипп и другие вирусные респираторные инфекции


Грипп

Вирусы гриппа являются представителями семейства Orthomyxoviridae, включая типы А, В и С. Вирусы гриппа А разделяются на подтипы на основании антигенных свойств поверхностного гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Выделяют также индивидуальные штаммы в зависимости от места происхождения, количества изолятов, года выделения и подтипы [например, грипп А (Виктория) 3/79ГЗН2]. Геном вируса гриппа А сегментирован, состоит из 8 односпиральных сегментов вирусной РНК. Благодаря такой сегментированности велика вероятность рекомбинации генов.


Эпидемиология

Вспышки гриппа происходят ежегодно, хотя их масштабы и тяжесть весьма варьируют. Местные вспышки возникают через разные интервалы времени, обычно каждые 1-3 года, в то время как глобальные эпидемии, или пандемии распространяются через 10-15 лет, начиная с пандемии 1918-1919 гг. Наиболее масштабные и тяжелые вспышки вызываются гриппом А из-за большой изменчивости его антигенов. Крупные антигенные вариации называют антигенным сдвигом. Это происходит из-за рекомбинации сегментов генома между вирусными штаммами, что приводит к экспрессии различных Н- и (или) N-антигенов. Меньшие изменения получили название «дрейфа» антигенов, возможно, они происходят из-за точечных мутаций. При инфекциях у человека обнаружены 3 главных Н-антигена (HI, H2 и НЗ) и два N-антигена (N1 и N2). Эпидемия гриппа А начинается внезапно, достигает максимума через 2-3 нед, обычно длится 2-3 мес и часто затухает так же быстро, как началась. Такие эпидемии встречаются почти исключительно зимой как в северном, так и южном полушариях. Вспышки гриппа В менее масштабны и протекают менее тяжело. Антигены Н и N вируса гриппа В изменяются реже и не так энергично. Вспышки гриппа В чаще происходят в школах и военных лагерях. Вирус гриппа С обычно вызывает инфекцию с субклиническим течением; антитела к нему широко распространены в популяции, но сам вирус редко вызывает клинически значимые поражения человека.


Клинические проявления

Для гриппа характерно внезапное начало процесса с головной болью, лихорадкой, ознобом, миалгией, слабостью, кашлем и болями в горле. При неосложненном течении острые проявления исчезают через 2-5 дней, а большинство больных выздоравливают через 1 нед. Главные проблемы, возникающие в связи с гриппом, это его осложнения, наиболее частое из них — пневмония: первичная вирусная, вторичная бактериальная или смешанная вирусно-бактериальная пневмония. Первичная гриппозная пневмония встречается не очень часто, но протекает тяжелее всего, у больного не снижается лихорадка и развивается прогрессирующее нарушение дыхания с кашлем и скудной мокротой. Может отмечаться цианоз. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают диффузную интерстициальную инфильтрацию и (или) острый респираторный дистресс-синдром. Больные с заболеванием сердца, особенно с митральным стенозом, предрасположены к развитию гриппозной пневмонии. Ярким клиническим признаком вторичной бактериальной пневмонии служит повторное появление лихорадки, сопровождающейся продуктивным кашлем и физикальными признаками уплотнения в легких у больных, чье состояние улучшалось через 2-3 дня после острого эпизода гриппа. Наиболее частые возбудители: Str. pneumoniae, Staph. aureus и Н. influenzae. Максимальный риск развития осложнений у пожилых или у больных с хроническими заболеваниями легких и сердца. Внеле-гочные осложнения включают синдром Рейя, миозит, рабдомиолиз, миоглобин-урию. Также связаны с гриппом энцефалит, менингит, поперечные миелит и синдром Гийена—Барре, правда, этиологическая роль вируса гриппа в этих случаях не совсем ясна. Синдром Рейя отмечают у детей 2-16 лет как серьезное осложнение гриппа В или — менее часто — гриппа А или ВООГ-инфекции. Синдром начинается с 1-2-дневной тошноты и рвоты, затем развиваются симптомы поражения ЦНС, включая изменение сознания (варьируют от летаргии до комы), делирий и судороги. Возможна гепатомегалия. При этом часто повышены активность аминотрансфе-раз, содержание в сыворотке аммиака; показатели билирубинового обмена, как правило, в норме. Отмечена эпидемиологическая связь между синдромом Рейя и употреблением аспирина.


Диагноз

Диагноз гриппа можно установить в острой фазе путем изоляции вируса из рото- или носоглотки (мазки, смывы) или из мокроты на культуре ткани через 48-72 ч после посева. Антигенный состав вируса можно определить раньше, пользуясь иммунными методиками на культуре ткани или непосредственно в спущенных клетках носоглотки, полученных при смывах, хотя последние методики менее чувствительны, чем выделение вируса. Возможен ретроспективный диагноз при 4-кратном или большем росте титра антител между двумя исследованиями — в острой фазе и спустя 10-14 сут. Имеются в виду методики: ELISA, реакции торможения гемаг-глютинации.


Лечение и профилактика

Лечение при неосложненной гриппозной инфекции заключается в облегчении симптоматики; салицилаты не следует давать детям до 18 лет из-за возможной связи между их применением и возникновением синдрома Рейя. Амантадин уменьшает продолжительность общих и респираторных симптомов заболевания на 50 %, при начале лечения в первые 48 ч с начала болезни в дозе 200 мг в сутки внутрь; длительность терапии 3-5 дней или 48 ч после исчезновения симптомов болезни. Амантадин активен только против вируса гриппа А и вызывает умеренные побочные эффекты со стороны ЦНС (возбуждение, беспокойство, бессонница) у 5-10 % больных. Ремантадин, весьма близкий к амантадину, равен ему по эффективности, реже дает побочные эффекты. О рибавирине сообщалось, что он эффективен против вирусов гриппа обоих типов (А и В), при назначении в аэрозоле, но слабее при приеме внутрь. Для профилактики гриппа ежегодно проводят вакцинацию против гриппа А и В; используют инактивированную вакцину, полученную из штаммов вирусов, циркулировавших в популяции в прошлом году. Вакцинация рекомендована детям старше 6 лет с хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, инвалидам, проживающим в пансионатах и нуждающимся в постоянном уходе, лицам старше 65 лет, работникам здравоохранения, больным диабетом, с поражениями почек, гемоглобинопатиями или иммунодефицитом. Инактивированную вакцину можно применять у больных с иммунодефицитом. Живую аттенуиро-ванную вакцину против гриппа А применяют интраназально у детей и взрослых. Амантадин (200 мг/сут внутрь) назначают в случаях тяжелого течения заболевания. Кроме того, амантадин можно использовать во время вспышки, вызванной штаммом вируса А.


Другие вирусные респираторные инфекции


Риновирусы

Представители семейства Picomaviridae, мелкие вирусы, не имеют оболочки, содержат геном из одной нити РНК. Различают около 100 серотипов риновирусов.


Эпидемиология

Риновирусы — главная причина обычной простуды с сезонными подъемами заболеваемости в начале осени и весной. Заболеваемость наиболее высока в грудном и младшем детском возрасте, с возрастом она снижается. Инфекция передается контактным путем, через инфицированные мокроту и слюну, и проникает в организм через конъюнктиву и слизистую оболочку носа.


Клинические проявления

После инкубационного периода в 1-2 дня появляются ринорея, чиханье и боли в горле. Болезнь обычно длится 4-9 дней и заканчивается спонтанно. Хотя у детей описаны бронхиолит и бронхопневмония, риновирусы не являются главной причиной этих заболеваний. Риновирусы могут вызывать обострение ХНЗЛ у взрослых.


Диагноз и лечение

Из-за благоприятного течения болезни специальная диагностика обычно не требуется, хотя может быть получена культура вирусов. Лечение обычно не требуется и специфических антивирусных препаратов нет.


Коронавирусы

Плеоморфные вирусы с одной нитью РНК.

Эпидемиология. Коронавирусы служат причиной простудных заболеваний в 10-20 % случаев. Чаще всего это происходит поздней осенью, зимой и ранней весной, когда риновирусы относительно неактивны.

Клинические проявления. Симптомы сходны с описанными в разделе о рино-вирусной инфекции. Инкубационный период дольше (3 дня). Заболевание обычно длится 6-7 сут.


Инфекции, вызываемые респираторно-синцитиальным вирусом

Респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус) относится к семейству пара-миксовирусов, его вирион покрыт оболочкой, геном вируса состоит из однонитча-той РНК. Описаны два подтипа: А и В.

Эпидемиология. PC-вирус — главный возбудитель респираторных заболеваний у детей младшего возраста и частая причина поражения нижних дыхательных путей в грудном возрасте. Болезнь чаще встречается у детей в возрасте 2-3 мес, когда заболеваемость может достигать 100 %. PC-вирусная инфекция — причина 20-25 % случаев госпитализации грудных детей, больных пневмонией, и 75 % больных бронхиолитом. Вирус — важный нозокомиальный фактор и у детей, и у взрослых. Передается при тесном контакте с больными, домашними вещами, а также при кашле и чиханьи. Инкубационный период 4-6 дней; выделение вируса может продолжаться 2 нед и больше у детей, но меньший срок у взрослых.

Клинические проявления. У грудных детей PC-вирусная инфекция начинается с ринореи, невысокой лихорадки и умеренно выраженных общих симптомов, сопровождающихся кашлем, дистантными хрипами; у 25-40 % детей в процесс вовлечены дыхательные пути. PC-вирусная инфекция особенно тяжело протекает у больных с врожденными пороками сердца: летальность от PC-вирусной пневмонии у них достигает 37 %. У взрослых симптомы PC-вирусной инфекции те же, что при обычной простуде. PC-вирус может вызвать тяжелую пневмонию у пожилого больного или больного с иммунодефицитом.

Диагностика. PC-вирус выделяют из секрета дыхательных путей, мокроты, мазков из зева, смывов из носо- и ротоглотки. Можно быстро установить диагноз, используя иммунофлюоресцентную микроскопию отделяемого из носа. У детей старшего возраста и взрослых 4-кратное повышение титра антител может считаться значимым.

Лечение. У госпитализированных грудных детей с PC-вирусной пневмонией эффективен рибавирин в аэрозольной форме. Профилактика распространения инфекции в педиатрическом отделении включает защиту рук и конъюнктивы глаз. Ведется работа над созданием вакцины против PC-вирусной инфекции.


Вирусы парагриппа

Являются представителями семейства Paramyxoviridae; вирион покрыт оболочкой и содержит однониточную спираль РНК.

Эпидемиология. Вирусы парагриппа — вторая по значимости причина (после PC-вируса) инфекции нижних дыхательных путей у детей младшего возраста. Вирус парагриппа тип 1 является наиболее частой причиной крупа, а тип 3 — причиной бронхиолита и пневмонии у грудных детей. Вирус передается при контакте и инфицированным секретом дыхательных путей, прямым путем от человека к человеку и (или) воздушно-капельно.

Клинические проявления. У детей отмечаются насморк, боли в горле, осиплость голоса и кашель. Для крупа характерен звонкий или лающий кашель вплоть до развития стридора. У более старших детей и взрослых симптомы те же, что при обычной простуде, хотя может доминировать осиплость голоса.

Диагностика и лечение. PC-вирус может быть выделен на культуре ткани. Лечение симптоматическое.


Инфекции, вызываемые аденовирусами

Аденовирусы являются комплексными ДНК-вирусами.

Эпидемиология. Аденовирусы наиболее часто вызывают инфекции у грудных детей, их сезонное распределение — от осени до весны. Определенные серотипы вызывают вспышки респираторной инфекции у военнослужащих. Передача инфекции происходит при ингаляции вируса, попадании его на конъюнктиву, возможен и фе-кально-оральный путь.

Клинические проявления. Спектр клинических проявлений у детей: ринит, фа-ринго-конъюнктивальная лихорадка (двусторонний конъюнктивит, невысокая гипертермия, ринит, боли в горле, шейная аденопатия) и (иногда) бронхиолит и пневмония. У взрослых наиболее частый синдром — острое респираторное заболевание, проявляющееся в воинских коллективах, в основном болями в горле, лихорадкой на 2-3-й день болезни, кашлем, насморком, региональной лимфаденопатией. У больных с иммунодефицитом (включая больных с ВИЧ-инфекцией) аденовирусная инфекция ведет к пневмонии и поражениям вне дыхательных путей, включая острую диарею в раннем детском возрасте, геморрагический цистит и эпидемический ке-ратоконъюнктивит.

Диагностика и лечение. Диагноз устанавливают при выделении вируса. Специфической противовирусной терапии не существует. Вакцины разрабатываются.

Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, и цитомегаловирусная инфекция

27-11-2011, 01:22 Просмотров: 535

Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, и цитомегаловирусная инфекция


Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция


ЦМВ — представитель группы вирусов р-герпес, содержащий двойную спираль ДНК.


Эпидемиология

Вирус распространен во всем мире, чаще отмечается в перинатальном периоде и в детском возрасте. В США им инфицированы около 1 % новорожденных. Инфи-цирование происходит только в результате повторного длительного тесного контакта. Передача происходит при сексуальных контактах, после переливания препаратов крови с частотой 0,14-10 % на единицу перелитой крови. После того, как инфицированный ЦМВ ребенок попадает в семью или небольшой коллектив, передача инфекции чувствительным лицам составляет 50 % в течение 6 мес.


Патогенез

После проникновения ЦМВ в организм в ходе бессимптомной или клинически манифестной инфекции, он латентно персистирует в тканях организма неопределенно долго. При нарушении активности Т-клеток организма вирус может реактивироваться, что проявляется разнообразными клиническими синдромами.


Клинические проявления

Врожденная ЦМВ-инфекция. В большинстве случаев у новорожденных ЦМВ-инфекция не имеет проявлений; у 5-25 % детей, родившихся без проявлений инфекции, в течение последующих лет развиваются психомоторные, слуховые, зрительные отклонения. Цитомегалия, или инклюзивная болезнь, развивается примерно У 5 % плодов, матери которых были первично инфицированы во время беременности. Симптомы: петехии, гепатоспленомегалия и желтуха (у 60-80 %). В 30-50 % случаев бывает микроцефалия (с кальцификацией вещества головного мозга или без нее), замедление внутриутробного роста и недоношенность. При тяжелых поражениях летальность составляет 20-30%.

Перинатальная инфекция. У большинства новорожденных, инфицированных в родах, признаки заболевания отсутствуют. Инфицирование происходит при прохождении через инфицированные родовые пути, а после рождения — с молоком матери. Реже ЦМВ вызывает затянувшийся интерстициальный пневмонит недоношенных.

ЦМВ-мононуклеоз. Мононуклеоз с отрицательными гетерофильными антителами — наиболее частое проявление ЦМВ-инфекции у соматически здоровых новорожденных. Инкубационный период 20-60 дней, длительность заболевания 2-6 нед. ЦМВ-мононуклеоз характеризуется длительной высокой лихорадкой, иногда с ознобом, быстрой утомляемостью, недомоганием. Миалгия, головная боль и спле-номегалия встречаются часто, а экссудативный фарингит и шейная лимфаденопа-тия редки, что контрастирует с мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна— Барр, для которого эти поражения характерны. Лабораторные данные — относительный лейкоцитоз с наличием более 10 % атипичных лимфоцитов. Умеренное повышение активности сывороточной АлАТ и ЩФ также типичны; желтуха встречается редко.

ЦМВ-инфекция у больных со сниженным иммунитетом. ЦМВ наиболее часто поражает реципиентов трансплантируемых органов. Симптомы инфекции: лихорадка, лейкопения, гепатит, пневмонит, эзофагит, гастрит, колит, ретинит. Период максимального риска приходится на 1-4-й месяц после трансплантации. Максимальный риск заболевания выше при первичном инфицировании. После пересадки печени возникает ЦМВ-гепатит, после пересадки легких — ЦМВ-пневмонит. Он также развивается у 15-20 % больных-реципиентов костного мозга и дает летальность 84-88 %. ЦМВ часто обнаруживают у больных с ВИЧ-инфекцией. В процесс вовлекается ЖКТ (включая язвы пищевода и колит). ЦМВ-ретинит — главная причина развития слепоты при СПИДе.

Для диагностики необходимо выделить вирус в тканевой культуре, это занимает несколько дней при высоком титре вируса, но может потребоваться и несколько недель. Для ускорения многие лаборатории применяют оболочно-пузырьковую методику для работы с тканевой культурой. При этом применяют моноклональные антитела и иммуноцитохимический тест для раннего обнаружения антигена. Выделение вируса из мочи или слюны не подтверждает заболевания, поскольку сохраняется месяцы и годы после перенесенной инфекции; определение ЦМВ-виремии культу-ральным методом или скоростными антигенными тестами и в лейкоцитах периферической крови — эти методики являются наилучшими. Нужно учесть, что, хотя 4-кратный подъем в титре антител может подтвердить наличие инфекции в организме, этот подъем может занять около 4 нед, титр остается повышенным на протяжении ряда лет.


Лечение

Ганцикловир был эффективен у 70-90 % больных с ВИЧ-инфекцией, леченных по поводу ЦМВ-вирусного ретинита и колита. Начальная доза препарата составила 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 14-21 дня, поддерживающая — 5 мг/кг в сутки внутривенно. Нейтропения, главный токсический эффект, может быть уменьшена путем применения колониестимулирующих факторов. У реципиентов костного мозга применение ганцикловира и ЦМВ-иммунного глобулина позволило получить положительный результат у 50-70% больных с ЦМВ-пневмонитом. Для разновидностей ЦМВ, резистентных к ганцикловиру, эффективен фоскарнет (влечении больных с ЦМВ-ретинитом при ВИЧ-инфекции). Первоначальная доза фос-карнета 60 мг/кг через 8 ч в течение 14-21 дня, затем сутки вводят инфузионно 90-120 мг/кг. У 5 % больных лечение сопровождалось выраженным токсическим эффектом, включая дисфункцию почек, гипомагнезиемию, гипокалиемию, гипокальциемию, судороги, лихорадку, сыпь.


Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна - Барр (ВЭБ)

ВЭБ содержит ДНК в форме двойной спирали, относится к группе герпес-вирусов человека, обладает лимфотропностью к В-клеткам.


Эпидемиология

ВЭБ передается преимущественно со слюной, иногда при переливании крови и не является высоко контагиозным. Первичная инфекция в основном поражает детей раннего возраста, а также малообеспеченные слои населения и популяции в развивающихся странах. Инфекционный мононуклеоз обусловливает большинство случаев данного заболевания среди подростков и молодых взрослых. У взрослых в большинстве случаев обнаруживаются антитела к ВЭБ. Вирус выделяется во внешнюю среду из ротоглотки в течение 18 мес после первичного инфицирования. Затем выделение вируса периодически продолжается у всех серопозитивных рекон-валесцентов при отсутствии клинической симптоматики.


Клинические проявления

Инфекционный мононуклеоз. Инкубационный период длится 4-8 нед. Продромальные признаки (слабость, анорексия, озноб) часто на несколько дней опережают начало заболевания в виде фарингита, лихорадки и лимфаденопатии. Выраженный фарингит заставляет больного обращаться за медицинской помощью. Лихорадка отмечена у 90 % больных, температура тела может достигать 39-40°С. При физикальном исследовании: распространенный фарингит с экссудацией у '/3 больных; шейная лимфаденопатия, захватывающая задние и (или) передние группы лимфатических узлов более чем у 90 % больных, спленомегалия примерно у половины на 2-3-й неделях болезни и сыпь у 5 %. После назначения ампициллина у 90-100 % больных инфекционным мононуклеозом возникает зудящая макулопапулезная сыпь. Фарингит длится не более 5-7 дней с постепенным исчезновением в последующие 7-10 дней; лихорадка тянется 7-14 дней, но иногда дольше; лимфаденопатия исчезает за 3 нед, а слабость сохраняется на протяжении месяцев. Осложнения нечасты, но могут быть тяжелыми, включая развитие аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении, разрыв селезенки, патологию черепных нервов, энцефалит, гепатит, перикардит, миокардит, спазм коронарных артерий, обструкцию дыхательных путей (в результате фарингеальной или паратрахеальной ЗДенопатии). Описаны случаи крайне тяжелой ВЭБ-инфекции, которую расценивали как связанный с Х-хромосомой лимфопролиферативный синдром, или синдром Дункана.


Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпштейна — Барр.

Эта зависимость была впервые описана между ВЭБ и африканской лимфомой Бер-китта. Она прослежена у 90 % больных лимфомой, тогда как в США — у 15%; то же установлено в отношении анапластической назофарингеальной карциномы, В-кле-точной лимфомы, особенно у больных с иммунодефицитом после трансплантации аллотканей; у больных с атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар) и ВИЧ-инфекцией.


Диагностика

Относительный и абсолютный лимфоцитоз отмечен примерно у 75 % больных инфекционным мононуклеозом, чаще на 2-3-й неделе болезни. Гетерофильные антитела (антитела к эритроцитам барана, которые могут быть удалены при абсорбции с эритроцитами быка) встречаются у 50 % детей и 90-95 % подростков и взрослых с мононуклеозом. Обследование, выполненное на первой неделе, у 10-15 % больных дает отрицательный результат. IgM-антитела к антигену вирусной капсулы (АВК) диагностически значимы при первичной ВЭБ-инфекции. Ig-анти-АВК антитела обнаруживаются на ранних этапах инфекционного процесса и сохраняются на всю жизнь. Антитела к ядерному антигену EBNA появляются примерно на 6-8-й неделе и также сохраняются в течение всей жизни. Наличие IgM-анти-АВК антител и сероконверсия титра антител к ядерному антигену EBNA диагностически значимы при первичной ВЭБ-инфекции.


Лечение

Лечение инфекционного мононуклеоза — симптоматическое. На 6-8 нед следует ограничить интенсивную физическую активность, которая может вызвать разрыв селезенки. Глюкокортикоиды назначают лишь при синдроме обструкции дыхательных путей, выраженной гемолитической анемии и тромбоцитопении. Состояние некоторых больных с затяжным течением болезни можно улучшить проведением короткого курса преднизолона, но стандартная терапия стероидами не показана.

Герпетические инфекции

27-11-2011, 01:08 Просмотров: 543

Герпетические инфекции


Вирусы простого герпеса (Herpes simplex)

Геном вируса простого герпеса представляет собой молекулу двуспиральной линейной ДНК, в которой закодировано более 60 генных продуктов. Серологические свойства вирусов герпеса различны. Они разделены на два антигенных типа: ВПГ-1 и ВПГ-2. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 приблизительно на 50 % гомологичны. ВПГ-инфекция некоторых клеток НС, в частности, нейронов, не приводит к их гибели; вирусный геном поддерживается в клетке в репрессированном состоянии, что названо латентностью. Процесс активации вирусного генома, ведущий к вирусной репликации, что вызывает новые вирусные высыпания, называется реактивацией.


Патогенез

Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки и участки поврежденной кожи. В клетках эпидермиса и дермы начинается процесс репликации вируса. Независимо от наличия клинически значимых повреждений покровов организма может возникнуть инфекция чувствительных и автономных нервных окончаний. Первоначально репликация вируса происходит в ганглиях и в окружающих тканях, а затем распространяется по периферическим чувствительным волокнам. Механизм реактивации вируса неизвестен, в то же время такие стимулы, как ультрафиолетовые лучи, иммуносупрессоры и травмы кожи или ганглия влияют на этот процесс.


Эпидемиология

Инфицирование ВПГ-1 происходит чаще и в более раннем возрасте, чем инфи-Цирование ВПГ-2. В возрасте 50 лет у 90 % взрослых в организме имеются антитела к ВПГ-1. До пубертатного периода антитела к ВПГ-2 отмечаются далеко не у всех. В клиниках по планированию семьи у 20-30 % женщин обнаруживают антитела к ВПГ-2, хотя только у 10 % из них в анамнезе есть заболевания половых путей. У взрослых, поступающих в клинику болезней, передаваемых половым путем, антитела к ВПГ-2 отмечены в 50 %. Инкубационный период варьирует от 1 до 26 сут (в среднем 6-8 сут). ВПГ-инфекция передается путем контакта с участками явного повреждения покровов или с человеком, выделяющим вирусы, без каких-либо клинических симптомов. Передача вируса происходит активнее при более серьезном повреждении покровов.


Клинические проявления

Инфекция ротовой полости и области лица. Гингивит, стоматит и фарингит — наиболее частые клинические проявления первого эпизода ВПГ-1 и чаще всего встречаются у детей и молодежи. Симптоматика: лихорадка, слабость, миалгия, невозможность принимать пищу, раздражительность, аденопатия длительностью 3-14 дней. Поражение может захватывать твердое, мягкое небо, десны, язык, губы и ткани лица. Реактивация вируса сопровождается его бессимптомным выделением, повреждением слизистых оболочек околоротовой области или герпетическим изъязвлением красной каймы губ или кожи лица. У больных с иммунодефицитом, включая больных ВИЧ-инфекцией, в результате инфекции ВПГ может развиться серьезное поражение слизистых оболочек. У больных с экземой возникает тяжелое поражение лицевой области (герпетическая экзема), иногда с диссеминацией во внутренние органы. Мультиформная эритема часто соседствует с инфекцией ВПГ.

Инфекция ректальной и перианальной области. ВПГ-1 и ВПГ-2 могут инфицировать прямую кишку и перианальную область. Симптомы проктита, связанного с ВПГ-инфекцией: аноректальная боль, выделения, тепезмы, запор с язвенным поражением слизистой оболочки на протяжении последних 10 см прямой кишки.


Инфекция половых путей (см. гл. 46)

Герпетический панариций. Симптомы включают: внезапное появление отека, эритему, боль в области инфицированного пальца вслед за прямым его заражением. Наличие везикул или пустул, лихорадка и лимфоаденит делают эту инфекцию клинически неотличимой от банальной пиогенной; хирургическое вмешательство может усугубить ситуацию.

Герпетическая инфекция борцов. Отмечается кожно-слизистое поражение ВПГ-инфекцией грудной клетки, ушных раковин, лица и рук; такой вариант инфекции описан у борцов-атлетов.

Герпетическая инфекция глаз. В США инфекция ВПГ является наиболее частой причиной поражения роговицы, ведущего к слепоте. Герпетический гепатит сопровождается острым началом болей, нарушением зрения, хемозом, конъюнктивитом и характерным древовидным поражением роговицы. Хориоретинит отмечен у новорожденных или ВИЧ-инфицированных как проявление диссеминированной инфекции. Острый некротизирующий ретинит — редкое, но серьезное проявление ВПГ-инфекции.

Инфекция центральной и периферической нервной системы. ВПГ-энцефалит — наиболее частый этиологический вариант среди острых спорадических вирусных энцефалитов в США, примерно 10-20% случаев. Из них ВПГ-1 дает 95 % случаев. Заболевание чаще всего отмечается в возрасте 5-30 и старше 50 лет. Симптоматика: острое начало лихорадки и локальная неврологическая картина, указывающая на поражение височной доли. Диагностика может быть выполнена после биопсии мозга: наиболее чувствительный ранний неинвазивный диагностический метод — обнаружение ДНК ВПГ в ликворе путем полимеразной цепной реакции. При подозрении на ВПГ-энцефалит начинают внутривенное введение ацикловира. ВПГ-менин-гит, обычно встречающийся в сочетании с первичной ВПГ-инфекцией в половых путях, проявляется головной болью, лихорадкой, умеренной фотофобией и не имеет неврологических последствий. Дисфункция вегетативной НС, в особенности сакрального ее отдела, отмечена как при ВПГ, так и при инфекции varicella-zoster. Симптомы: потеря чувствительности, покалывание в области промежности и ягодиц, задержка мочи, запор, плеоцитоз в ликворе, импотенция с постепенным восстановлением состояния на протяжении дней и недель. Редко ВПГ-инфекция сопровождается поперечным миелитом с быстро прогрессирующим симметричным параличом нижних конечностей или синдромом Гийена—Барре. При поражении периферической нервной системы описан паралич Белла, или краниальный полиневрит, также, возможно, связанный с реактивацией инфекции ВПГ-1.

Поражение внутренних органов. Висцеральная инфекция обычно вовлекает внутренние органы и возникает в результате виремии. Симптоматика ВПГ-эзофа-гита: боль при глотании, дисфагия, боль за грудиной, похудание, множественные овальные изъязвления на эритематозном фоне с пятнистыми белыми псевдомембранами. Чаще всего вовлекается дистальный участок пищевода. Диагноз можно поставить после эндоскопической биопсии с цитологическим и культуральным исследованием. ВПГ-пневмонит возникает в основном у больных с выраженным иммунодефицитом. Локальный некротизирующий пневмонит возникает из-за распространения герпетического трахеобронхита. Гематогенная диссеминация при первичном поражении кожи и слизистых оболочек ведет к развитию двустороннего интерстициального пневмонита. ВПГ-инфекция — нечастая причина гепатита. Его симптомы: лихорадка, внезапный подъем уровня билирубина, сывороточных ами-нотрансфераз и лейкопения. Может отмечаться картина ДВС-синдрома. Другие проявления распространенного поражения: моноартрит, некроз надпочечников, идиопатическая тромбоцитопения, гломерулонефрит. У больных с иммунодефицитом возможно довольно редкое поражение надпочечников, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки и костного мозга.

Герпетическая инфекция новорожденных. У новорожденных моложе 6 нед герпетическая инфекция чаще всего поражает внутренние органы и (или) ЦНС. Без лечения более чем у 70 % больных детей грудного возраста развиваются диссеминация или симптомы поражения ЦНС. Источником герпетической инфекции новорожденных служат родовые пути матери; в 70 % случаев этиологический фактор— ВПГ-2.


Диагностика

Клинический диагноз основан на обнаружении при соскобах у основания везикул гигантских многоярусных клеток (препарат Tzanck) или при цитологических исследованиях, демонстрирующих характерные гигантские клетки или внутриядерные включения. Культуральные исследования могут дать положительный результат через 48-96 ч. Такие методики, как иммунофлюоресцентные, ELISA-методы ДНК-гибридизации почти так же чувствительны, как выделение вирусов из зоны поражения кожи и слизистых оболочек; а метод полимеразной цепной реакции может быть более чувствителен. Рестрикционный эндонуклеазный анализ вирусной ДНК позволяет дифференцировать ВПГ-1 от ВПГ-2. Серологические исследования могут выявить сероконверсию при первичной инфекции.


Таблица 64-1 Лечение при инфекции ВПГ



Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек 

А. Больные с ослабленным иммунитетом
1. Остро протекающий первый или повторный эпизоды болезни: внутривенно ацикловир (5 мг/кг через 8 ч) или ацикловир внутрь (400 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней) - устраняет боль и ускоряет заживление. При локальных поверхностных поражениях наносят 5% мазь с ацикловиром (Зовиракс) 4-6 раз в сутки. Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутривенно (5 мг/кг каждые 8 ч) или ацикловир внутрь (400 мг 3-5 раз в сутки) — эти мероприятия предотвращают реактивацию в период повышенного риска, например, сразу после трансплантации.
Б. Больные с нормальным иммунитетом
1. Герпетическая инфекция половых путей
а) Первые эпизоды: ацикловир внутрь (200 мг 5 раз в сутки в течение 10-14 дней). Внутривенно ацикловир (5 мг/кг через 8 ч в течение 5 дней) вводят в тяжелых случаях или при неврологических осложнениях таких, как асептический менингит. При цервикальной, уретральной или глоточной локализации поражения показано местное применение 5 % мази или крема 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней.
б) Рецидивирующая герпетическая инфекция половых путей: ацикловир внутрь (200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней) — укорачивает период клинических проявлений и выделение вируса во внешнюю среду. Не рекомендуется использовать его во всех случаях. Профилактика рецидивов: ежедневно ацикловир внутрь в капсулах по 200 мг 2-3 раза в сутки или 400 мг 2 раза в сутки или 800 мг внутрь ежедневно — предотвращает реактивацию вируса.
2. Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица
а) Первый эпизод: ацикловир внутрь (200 мг 4-5 раз в сутки).
б) Рецидивы: местное применение мази с ацикловиром не дает клинических результатов. Ацикловир внутрь 400 мг 2 раза в сутки перед инсоляцией и во время нее для профилактики повторного поражения ВПГ данной области (если ВПГ-инфекция связана с солнечными лучами).
3. Герпетический панариций: ацикловир внутрь (200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней).
4. Проктит, обусловленный ВПГ-инфекцией: ацикловир внутрь (400 мг 5 раз в сутки) сокращает срок болезни. При иммунодефиците или в тяжелых случаях ацикловир внутривенно 5 мг/кг через 8 ч.
5. Герпетическая инфекция глаз 
Острый кератит: местное применение трифлюоротимидина, видарабина, йодоксуридина, ацикловира и интерферона. Может потребоваться санация глаза. Местное введение стероидов может ухудшить течение болезни.
ВПГ-инфекция ЦНС
А. Герпетический энцефалит: внутривенно ацикловир (10 мг/кг каждые 8 ч — 30 мг/ кг в сутки) в течение 10 дней или видарабин (15 мг/кг в сутки) снижает смертность: ацикловир предпочтителен.
Б. Простой асептический герпетический менингит: нет данных о результатах системной противовирусной терапии. При необходимости назначают ацикловир внутривенно в дозе 15-30 мг/кг в сутки.
В. Вегетативная радикулопатия: объективная информация отсутствует. 
Герпетическая инфекция новорожденных
Внутривенно видарабин (30 мг/кг в сутки) или ацикловир (30 мг/кг в сутки). Имеются данные об удовлетворительной переносимости столь высокой дозы видарабина новорожденными. 
Герпетическая инфекция внутренних органов
А. Герпетический эзофагит: системное введение ацикловира (15 мг/кг в сутки) подлежит обсуждению. У некоторых больных с умеренно выраженным иммунодефицитом успех приносит доза ацикловира 800 мг внутрь 3 раза в сутки. 
Б. Герпетический пневмонит: нет данных контролируемых исследований. Введение ацикловира в дозе 15 мг/кг в сутки. 
Диссеминированная герпетическая инфекция
Нет данных контролируемых исследований. Возможно внутривенное применение ацикловира или видарабина. Из-за меньшего побочного действия ацикловир более предпочтителен. Нет четких данных, что терапия уменьшает летальность. 
Мультиформная эритема в сочетании с герпетической инфекцией
Отдельные сообщения свидетельствуют, что ацикловир внутрь в капсулах 2-3 раза в сутки подавляет симптоматику болезни.

Терапия (см. табл.64-1)


Ветряная оспа и опоясывающий лишай

Ветряную оспу и опоясывающий лишай вызывает один и тот же вирус (ВООГ-вирус), он относится к семейству герпес-вирусов. Инфекционными свойствами обладают только вирионы, покрытые оболочкой.


Патогенез

Первичная инфекция проникает в организм через дыхательные пути, вслед за ней развивается виремия. Механизмы реактивации инфекции при опоясывающем лишае неизвестны. Предполагают, что при ветряной оспе вирус накапливается в задних корешках спинного мозга, где и находится в латентном состоянии до реактивации.


Эпидемиология

Ветряная оспа развивается у 90 % восприимчивых лиц. Эпизоды болезни отмечаются круглогодично, поздней зимой и ранней весной могут возникать эпидемии. Около 50 % заболевших — дети в возрасте 5-9 лет. Инкубационный период колеблется от 10 до 21 сут, но чаще составляет 14-17 дней. Больные являются источником заражения за 48 ч до появления сыпи, во время формирования везикул в течение 4-5 сут и до их подсыхания. Опоясывающий лишай может возникать в любом возрасте, но чаще всего — в 60-80 лет. У большинства больных опоясывающим лишаем контактов с больными ВООГ-инфекцией не было.


Клинические проявления

Ветряная оспа. Перед появлением экзантемы, примерно за 24-48 ч, отмечаются невысокая лихорадка и слабость. У больных с нормальным иммунитетом они обычно длятся 3-5 дней. Сыпь состоит из макул, папул, везикул и корок в различных фазах эволюции. Характерной формой поражения кожи является везикула, ее описывают как «капли росы на лепестке розы». Сыпь появляется в течение последующих 2-4 дней болезни. Она может также локализоваться на слизистой оболочке глотки и влагалища. У более юных больных число элементов сыпи обычно меньше, чем в старшем возрасте. При иммунодефиците (особенно при лейкозе) отмечаются обширные, с геморрагическими элементами высыпания, у этих больных выше риск возникновения осложнений со стороны внутренних органов. Наиболее частое осложнение ветряной оспы — бактериальная суперинфекция кожи, вызываемая Str. pyogenes или Staph. aureus. У детей поражение ЦНС — самое частое внекожное проявление болезни. Синдром складывается из мозжечковой атаксии и явлений менин-гизма, возникает через 21 сут после появления сыпи, не требует госпитализации. Другие проявления поражения ЦНС: асептический менингит, энцефалит, поперечный миелит, синдромы Гийена—Барре и Рейя. Пневмония — наиболее частое осложнение ветряной оспы, чаще она возникает у взрослых (до 20 %). Она развивается через 3-5 дней после начала болезни, проявляется одышкой, кашлем, затруднением дыхания и лихорадкой. На рентгенограмме грудной клетки выявляют узелковые инфильтраты и интерстициальный пневмонит. Другие осложнения: миокардит, поражение роговицы, нефрит, артрит, геморрагический диатез, острый гло-мерулонефрит и гепатит. При довольно частом вовлечении в процесс печени (в отличие от синдрома Рейя) отмечается повышение активности аминотрансфераз при отсутствии клинических симптомов. Наиболее тяжелы проявления ветряной оспы в перинатальном периоде. Врожденная ветряная оспа встречается исключительно редко.

Опоясывающий лишай. Характеризуется односторонними везикулярными высыпаниями с выраженной локальной болью в пределах дерматома. Боль служит начальным симптомом инфекции и может предшествовать появлению высыпаний за 48-72 ч. Высыпания представляют собой макулы и папулы на эритематозном фоне, они быстро превращаются в везикулы. Наиболее изнуряющие осложнения — острый неврит и постгерпетическая невралгия, чаще встречающиеся у взрослых, особенно в пожилом возрасте. Глазная форма (Zoster opthalmicus) характеризуется распространением инфекции на глазную ветвь тройничного нерва. При распространении процесса на чувствительную ветвь лицевого нерва (синдром Рамсея—Ханта) поражаются слуховой канал и язык. Вовлечение в процесс ЦНС проявляется бессимптомным плеоцитозом в ликворе, картиной менингоэнцефалита с головной болью, лихорадкой, фотофобией, менингитом, рвотой и (редко) гранулематозным ан-гиитом с гемиплегией. Также встречается поперечный миелит с параличами или без них. При иммунодефиците, особенно у больных болезнью Ходжкина и неходжкин-ской лимфомой, заболевание протекает тяжелее и отмечен больший риск диссеми-нации процесса на коже и во внутренние органы. Органная диссеминация встречается у 5-10 % больных с поражением кожи, это — пневмонит, менингоэнцефалит, гепатит. Даже диссеминированная инфекция редко бывает фатальной.


Диагноз

Диагноз как ветряной оспы, так и опоясывающего лишая может быть поставлен клинически, по данным эпидемиологии, внешнего вида и распространения сыпи. Результат исследования мазка по Tzanck будет положительным, но это не позволяет отличить ВПГ-инфекцию от ВООГ-инфекции. Серологические исследования включают обнаружение флюоресцирующих антител к мембранному антигену и ELIS А-тесты. Подтверждение результата можно получить при выделении вирусов на тканевой культуре. Для выделения ВООГ-инфекции требуется больше времени, чем в случае с ВПГ-инфекцией.


Лечение

При лечении ветряной оспы у подростков и взрослых назначают ацикловир в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5-7 сут при длительности инфекции менее 24 ч. Ацикловир в дозе 20 мг/кг через 6 ч с успехом применяется у детей моложе 12 лет. Аспирин не следует применять из-за возможности развития синдрома Рейя. Симптоматическая терапия направлена на уменьшение зуда и подсушивание элементов. При опоясывающем лишае с успехом применяют ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7-10 дней, в результате чего поражения кожи заживают быстрее, уменьшается острота боли, хотя частота постгерпетических невралгий не меняется. Больным с глазной формой, помимо ацикловира, дополнительное лечение назначает офтальмолог. Постгерпетическую невралгию лечить очень трудно; применяют анальгетики, амитриптилина гидрохлорид и флуфеназина гидрохлорид. При иммунодефиците у больных с ветряной оспой или опоясывающим лишаем показано введение ацикловира внутривенно в дозе 10-12,5 мг/кг через 8 ч в течение 7 дней. Прием внутрь нецелесообразен. Восприимчивым лицам, контактировавшим с больным ВООГ-инфекцией, с профилактической целью вводят иммуно-глобулин против ВООГ-инфекции в течение 96 ч после контакта, но лучше — в срок менее 72 ч. Такая иммунопрофилактика показана больным с иммунодефицитом в возрасте до 15 лет с отрицательным или неясным анамнезом по ветряной оспе, новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой за 5 сут до родов или через 48 ч после них, беременным женщинам при отрицательном результате серологических исследований по ветряной оспе и недоношенным детям >= 28 нед от матерей, не болевших ветряной оспой, и >= 28 нед независимо от анамнеза матери. До введения специфического иммуноглобулина против ВООГ-инфекции здоровому подростку или взрослому с явным контактом целесообразно оценить его серологический статус. Предполагается, что живая аттенуированная вакцина получит лицензию в США вскоре после ее применения у больных как с нормальным, так и с патологическим иммунным статусом.

Хламидиозы

27-11-2011, 00:58 Просмотров: 515

Хламидиозы


Род Chlamydia содержит 3 вида: С/г. psittaci, Ch. trachomatis и С/г. pneumoniae (ранее называвшаяся TWAR). Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами. Для инфекций отдельными серовариантами характерна специфическая клиническая картина. Хламидии вызывают конъюнктивальную, носовую и респираторную инфекции.


Половые инфекции, вызываемые Ch. Trachomatis, и венерическая линфогранулема

См. гл. 46.


Трахома и конъюнктивит с включениями у взрослых


Эпидемиология

В эндемических по трахоме областях С/г. trachomatis (обычно сероварианты А, В, Ва или С) является главной причиной слепоты, которая в принципе предотвратима. Передача производится руками из глаза в глаз. В неэндемических областях заболевание обычно принимает форму конъюнктивита с включениями, вызывается серовариантами D-K и переносится из гениталий в глаза.


Клинические проявления

Эндемическая трахома обычно начинается как конъюнктивит с небольшими лимфоидными фолликулами у детей моложе 2 лет. Далее в процесс вовлекается роговица с воспалительной лейкоцитарной и поверхностной васкуляризацией (образование паннуса — поверхностного диффузного сосудистого кератита). Рубцевание конъюнктивы приводит к деформации век, выпадению ресниц, экскориации и изъязвлению роговицы с последующим ее рубцеванием и слепотой. Инфекция глаза штаммами, характерными для половых путей, обычно вызывает острый односторонний фолликулярный конъюнктивит и околоушную лимфаденопатию у сексуально активных молодых взрослых.


Диагноз

Диагноз классической трахомы обычно ставят клинически, если есть два из следующих признаков: 1) лимфоидные фолликулы в конъюнктиве хряща верхнего века, 2) типичный конъюнктивальный паннус, 3) сосудистый паннус, 4) фолликулы лимба. Наиболее чувствительные лабораторные тесты — выделение возбудителя на клеточной культуре, новые тесты на антигены и полимеразная цепная реакция на хламидии. Диагностически значимы цитоплазматические включения при окраске по Гимзе мазков с конъюнктивы, но этот метод менее чувствителен. При трахоматозном конъюнктивите применяют различные методы исследования мазков с конъюнктивы (бактериальный посев, окраска по Гимзе, иммунофлюоресцентная окраска), но вслед за этим надо оценить клинически и бактериологически состояние половых путей. Исследование антител в сыворотке не представляет диагностической ценности.


Лечение

Включает применение мази с тетрациклином или эритромицином в течение 21-60 сут. Как альтернатива у взрослых возможен прием этих антибиотиков внутрь в течение 3 нед; у детей эритромицин 50 мг/кг в сутки внутрь в течение 3 нед. При инфекции полового происхождения показано лечение обоих партнеров. Местное лечение не обязательно при проведении антибактериального.


Пситтакоз (орнитоз)


Эпидемиология

Инфекция передается через дыхательные пути от многих видов птиц, в том числе из семейства попугаев (попугаи, длиннохвостые попугаи), голубей, уток, индюков, кур и других птиц. У инфицированных птиц могут отсутствовать симптомы заболевания. Инкубационный период 7-14 дней и дольше.


Клинические проявления

Выраженная головная боль, постепенно повышающаяся в течение 3-4 дней температура, сухой, отрывистый кашель, возникающий на 5-е сутки от начала лихорадки. Легочная симптоматика обычно более выражена, чем со стороны других систем. Другие симптомы: миалгия, заторможенность и депрессия, прогрессирующие до ступора и комы в тяжелых случаях; кроме того, боли в животе, рвота, диарея. Спле-номегалия отмечена в 10-70 % случаев. Пситтакоз следует заподозрить при острой пневмонии и спленомегалии.


Диагностика

На рентгенограмме грудной клетки отмечается диффузная, пятнистая инфильтрация, возможны и другие рентгенологические находки. Число лейкоцитов, СОЭ и печеночные функциональные пробы обычно нормальны. Диагноз можно поставить только после выделения возбудителя или при 4-кратном росте титра РСК. Ранняя антибактериальная терапия может отсрочить появление реакции антител на недели и месяцы.


Лечение

Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки ведет к прекращению лихорадки и исчезновению симптомов заболевания через 24-48 ч. Лечение продолжают в течение 7-14 дней после нормализации температуры тела, чтобы предотвратить рецидив. При аллергии или непереносимости тетрациклина назначают эритромицин.


Инфекции, вызванные Ch. pneumoniae


Эпидемиология

На основании результатов серологических исследований можно утверждать, что инфекция Ch. pneumoniae распространена весьма широко. Передача их осуществляется от человека к человеку. Первичная инфекция возникает у молодых взрослых, менее серьезные эпизоды реинфекции встречаются в более старшем возрасте.


Клинические проявления

Отмечаются фарингит, синусит, бронхит и пневмонит. Признаки инфекции верхних дыхательных путей обычно предшествуют лихорадке и непродуктивному кашлю. Изменения в легких — такие же, как при пневмонии, вызванной М. pneumoniae. Лейкоцитоз, как правило, отсутствует. На рентгенограмме легких находят небольшие сегментарные инфильтраты.


Диагноз

Поставить трудно, так как тесты по исследованию культуры возбудителей и определению антигенов не разработаны. Различие в титре PC К в сыворотке у острозаболевшего и реконвалесцента позволяет поставить диагноз ретроспективно, но не дает возможности дифференциальной диагностики между Ch. pneumoniae, Ch. trachomatis и Ch. psittaci.


Лечение

Эритромицин или тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Микоплазмозы

27-11-2011, 00:54 Просмотров: 505

Микоплазмозы


Микоплазмы, повсеместно распространенные в природе, представляют собой группу необычных бактерий, не обладающих ригидной клеточной оболочкой.

Mycoplasma pneumonias


Эпидемиология

Этот весьма частый возбудитель инфекции дыхательных путей с клинической точки зрения является наиболее важным представителем группы Mycoplasma. Он распространяется при кашле крупными каплями слизи. Период инкубации 2-3 нед. Инфекция чаще поражает школьников и молодых взрослых, но возможна в любом возрасте.


Клинические проявления

Чаще всего болезнь протекает как острый или подострый трахеобронхит или как пневмония. Симптомы: головная боль, слабость, гипертермия, боли в горле и сухой, пароксизмальный кашель, который позднее становится продуктивным. В качестве осложнений и сопутствующих заболеваний отмечаются: средний отит, буллезное воспаление барабанной перепонки, макулопапулезная сыпь на коже, мультиформ-ная эритема, иногда синдром Стивенса — Джонсона. Редкими осложнениями являются менингоэнцефалит, мозжечковая атаксия, корешковый синдром, моноартрит, миокардит, коагулопатия, гемолитическая анемия, отек легких и гепатит.


Диагноз

Трудно поставить во время острой инфекции, поскольку в большинстве лабораторий нет возможности выделить и культивировать возбудитель. Диагностически значим 4-кратный рост титра РСК. Лейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле влево нехарактерны; СОЭ повышена. Данные рентгенографии грудной клетки противоречивы. У 80 % больных пневмонией, вызванной M.pneumoniae, можно обнаружить в диагностическом титре холодовые агглютинины класса IgM, к I антигену эритроцитов. Разрабатываются новые методики такие, как определение rRNA путем гибридизации и реакции полимеразной цепи.


Лечение

Заболевание обычно прекращается без лечения через 2-4 нед, но адекватная антибактериальная терапия сокращает его длительность. Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки, тетрациклин 250 мг 4 раза в сутки, доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней — рекомендуемая схема для взрослых. При тяжелом течении внутривенно эритромицин 500 мг через 6 ч. Детям моложе 8-10 лет — эритроми-цин 30-50 мг/кг в сутки внутрь в течение 2 нед. Новые препараты из группы макролидов активны против микоплазмы, но их превосходство над эритромицином не доказано.


Другие микоплазменные инфекции


Этиология

Другие микоплазменные инфекции вызываются обычно М. hominis или Ureaplasma urealyticum и проявляются мочеполовым синдромом или перитонеаль-ной инфекцией.


Клинические проявления

Сюда относятся уретрит, сальпингит, амнионит, пиелонефрит, послеродовой сепсис, менингит или пневмония новорожденных. Иногда при иммунодефиците могут возникать артриты или абсцессы.


Диагностика

Для успешной бактериологической диагностики необходима хорошо оборудованная лаборатория, хотя М. hominis можно культивировать и на обычных средах с кровью.


Лечение

При инфекции М. hominis показан тетрациклин (250 мг внутрь 4 раза в сутки) или клиндамицин (150 мг внутрь 4 раза в день); могут применяться эритромицин и тетрациклин.

Риккетсиозы

27-11-2011, 00:48 Просмотров: 498

Риккетсиозы


Риккетсии — облигатные внутриклеточные паразиты по величине близкие к бактериям. Большинство риккетсий существует в природе в биологическом цикле, включающем насекомых как переносчиков и животных в качестве резервуара инфекции. Эти паразиты вызывают целую группу заболеваний человека.


Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ)


Эпидемиология

Заболевание называется так, поскольку первые его случаи были описаны в штатах Айдахо и Монтана; в дальнейшем случаи заболевания были отмечены в континентальных штатах США, а также в Канаде, Мексике, Колумбии и Бразилии. Rickettsia rickettsii передаются от человека к человеку двумя видами клещей, это — Dermacentor andersoni и D. variabilis.


Клинические проявления

Симптомы появляются спустя 3-12 сут после укуса инфицированным клещом. Они включают лихорадку, сильную головную боль, внезапный озноб, прострацию и распространенную миалгию. Почти всегда на 2-6-е сутки лихорадки появляется сыпь, она служит наиболее специфическим и значимым для диагноза признаком. Это пятнистые розовые высыпания на кистях, в области голеностопных суставов, ладоней, подошв и предплечий. Высыпания распространяются центрипетально, становятся макуло-папулезными, а затем петехиальными на 4-й день после появления. Нередко геморрагические элементы сливаются, образуя большие экхимозы. При тяжелом течении болезни может возникнуть шок, гангрена пальцев, гениталий, яго-Диц, ушных раковин и носа. Азотемия служит неблагоприятным прогностическим признаком, желтуха нетипична. Важнейшие неврологические симптомы: головная боль, беспокойство и бессонница. Ликвор нормален. Летальность составляет 7 %. Смерть обычно наступает на 2-й неделе болезни. У больных с незначительными проявлениями болезни симптомы исчезают в течение 2 нед без лечения.


Диагностика

Осуществляется серологически по 4-кратному увеличению титра РСК или по Реакции Вейля-феликса против штаммов Proteus ОХ-19 > 40 и ОХ-2 > 20 к 10-му дню. При иммунофлюоресцентном исследовании участков поражений кожи положительный результат можно получить на 4-й день болезни.


Лечение

Наиболее эффективно при раннем начале, одновременно с появлением сыпи. Препараты выбора: хлорамфеникол 50 мг/кг в сутки или тетрациклин 25 мг/кг в сутки в качестве нагрузочных доз. Последующие суточные дозы равны начальной нагрузочной, которую вводят частями через 6 или 8 ч, пока не будет достигнута нормальная температура тела в течение 24 ч.


Тиф блошиный эндемический


Эпидемиология

Острое лихорадочное заболевание, передается при укусе крысиных блох, зараженных Rickettsia typhi (mooseri). Эпидемический сыпной тиф — один из самых легко протекающих и распространенных риккетсиозов в США, преимущественно встречается на юго-востоке страны и на побережье Мексиканского залива. Инфекция типична для городского населения и отмечается чаще в конце лета и осенью.


Клинические проявления

Инкубационный период от 8 до 16 сут. Для начала заболевания характерны потрясающий озноб, повторные приступы дрожи с сильной болью во лбу и лихорадка 38,8-40 "С, длящаяся около 12 дней. Сыпь появляется на пятый день лихорадки и, в отличие от ПЛСГ, распространяется по туловищу мало, захватывая конечности, ладони, голени и лицо. Сначала сыпь макулярная и спрятана в подмышечных областях и на внутренней поверхности верхних конечностей; затем генерализованные макулы распространяются по верхней части живота, плечам, груди, предплечьям и бедрам. Затем сыпь становится макуло-папулезной, чем отличается от постоянно макулярной сыпь при эпидемическом тифе. Часто отмечается непродуктивный кашель, иногда с кровью. Головная боль относится к наиболее важным неврологическим симптомам и может определять клиническую картину. После нормализации температуры больные быстро поправляются даже до введения антибактериальной терапии. Летальность менее 1%.


Диагностика

4-кратный рост титра РСК и результат по реакции Вейля—Феликса ОХ—19 > > 160 к 10-му дню болезни.


Лечение

То же, что при ПЛСГ.


Тиф сыпной (вшивый) эпидемический


Эпидемиология

Заболевание вызывается R. Prowazekii и передается человеку платяной вошью. Новые эпидемии берут начало от больных с болезнью Брилла (рецидивирующий тиф) или от белок-летяг, которые носят на теле платяных вшей, передающих инфекцию человеку.


Клинические проявления

Эпидемический тиф напоминает крысиный, но протекает тяжелее. Инкубационный период около 7 сут. Начало болезни внезапное с головной болью, ознобом и быстро усиливающейся лихорадкой. Сыпь появляется на 5-й день лихорадки; в подмышечных впадинах она сначала макулярная, но потом, захватывая туловище и конечности, становится петехиальной и сливается. Неврологические признаки колеблются от головной боли и гипертонуса мышц до возбуждения, ступора и комы. При отсутствии лечения возможна азотемия, тромбоз крупных сосудов и гангрена кожи. Болезнь Брилла — рецидивирующий тиф, который может возникнуть через годы после первоначального заболевания. Клинически заболевание напоминает эпидемический тиф, не всегда протекает легко, но заканчивается выздоровлением.


Диагностика

Увеличение титра РСК; реакция Вейля—Феликса дает положительный результат с ОХ-19 при > 160 к 10-му дню. При болезни Брилла ОХ-19 обычно отрицателен или имеется в низком титре, а специфические комплементсвязывающие антитела появляются к 4-му дню, уровень IgG гораздо выше, чем IgM.


Лечение

То же, что при ПЛСГ.


Лихорадка цуцугамуши

Заболевание вызывается R. tsutsugamushi и характеризуется первичным поражением в области укуса инфицированным клещом. Заболевание распространено в Восточной и Юго-Восточной Азии, Индии, северной Австралии и прилегающих к ней островах. Лихорадка длится в течение 2 нед, сыпь появляется к 5-му дню. Лечение то же, что и при других риккетсиозах.


Окопная лихорадка

Редкое лихорадочное заболевание, передающееся платяной вошью; лихорадка Другие симптомы носят рецидивирующий характер.


Везикулезный ринкетсиоз

Умеренно тяжелое, несмертельное, лихорадящее заболевание, вызываемое R. akari, передаваемое от мышей человеку клещами. Первичное поражение появляется в области укуса, вслед за чем следует период лихорадки с папуло-везикуляр-ной сыпью.


Другие риккетсиозы, переносимые клещами

Марсельская лихорадка, североазиатский и австралийский риккетсиозы — три инфекционных заболевания, распространенных в восточном полушарии. Вызываются риккетсиями, состоящими в близком родстве друг с другом и с R. rickettsii. Характеризуются лихорадкой длительностью от нескольких дней до 2 нед и генерализированной макуло-папулезной сыпью, появляющейся на 5-й день и захватывающей ладони и подошвы. Реакция ОХ-19 дает положительный результат, но в невысоком титре.


Лихорадка Ку


Эпидемиология

Лихорадка Ку вызывается Coxiella bumetti и передается человеку при вдыхании инфицированной пыли, контакте с инфицированными предметами или при употреблении зараженного молока. Первичным резервуаром С. bumetti служит крупный рогатый скот, овцы, козы и клещи.


Клинические проявления

Инкубационный период около 19 сут. Заболевание начинается с головной боли, лихорадки 38,3...40 °С, слабости, миалгии и анорексии. Длительность болезни редко превышает 2 нед. Сначала доминируют головная боль и лихорадка. После 5-го дня появляются сухой кашель и боль в груди. На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают пятнистую инфильтрация, неотличимую от первичной атипичной пневмонии. Примерно у 20 % больных заболевание протекает длительнее, с лихорадкой свыше 4 нед. При этой форме у 1/3 больных отмечают гепатит с желтухой и гранулемами в печени. У больных гепатитом нет головной боли и легочной симптоматики. Возможен эндокардит с частым вовлечением аортального клапана и большими вегетациями. При эндокардитах без культурального подтверждения следует думать о лихорадке Ку. Чаще течение заболевания нетяжелое, за исключением формы с длительным процессом, гепатитом или эндокардитом.


Диагностика

Диагностически значима РСК.


Лечение

То же, что при ПЛСГ. Эндокардит обычно требует хирургического вмешательства, но может положительно отреагировать и на длительную антибактериальную терапию.


Эрлихиоз

Инфекция вызывается похожей на Rickettsia бактерией, передаваемой клещами. Клиническая картина варьирует от бессимптомной до внезапного начала болезни с лихорадкой, ознобом, головной болью и слабостью. У некоторых больных отмечается сыпь, но чаще заболевание протекает без сыпи. Встречаются боль в животе, рвота, понос. Гематологические признаки: лейкопения, тромбоцитопения; со стороны печени — повышение уровня аминотрансфераз и ЩФ. При тяжелом течении может появиться симптоматика ДВДС, почечная недостаточность, депрессия костного мозга, гепатит и нарушение сознания. Диагноз ставят серологически по обнаружению IgG-антител непрямым флюоресцентным тестом. Лечение то же, что при ПЛСГ.

Болезнь Лайма и другие спирохетозы

27-11-2011, 00:38 Просмотров: 519

Болезнь Лайма и другие спирохетозы

Боррелиоз Лайма (болезнь Лайма)


Этиология

Borrelia burgdorferi, требовательная к среде спирохета, вызывает болезнь Лайма.


Эпидемиология

Болезнь Лайма передается при укусе клещей. Распространение соответствует географическому региону проживания определенного типа иксодовых клещей. Переносчик болезни — клещи Ixodes dammini. Болезнь Лайма встречается на западе США, в Европе, Азии и Австралии. Резервуаром неполовозрелых особей /. dammini являются мыши, зрелых особей — белохвостые олени. Наибольшее число заболеваний отмечается летом (в США более 1000 случаев каждое лето).


Клинические проявления

Начало заболевания: I стадия (локализованная). При I стадии инфекция распространяется на коже, где появляется очаг, называемый хронической мигрирующей эритемой (ХМЭ). После периода инкубации в 3-32 дня ХМЭ проявляется как красная папула или макула в области укуса клеща. Очаг постепенно увеличивается до размеров большого круглого образования с ярко-красной внешней границей и частичным просветлением в центре. Иксодовые клещи так малы, что больной обычно не обращает внимания на укус. Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен. Примерно у 25 % больных ХМЭ нет.

Начало заболевания: II стадия (диссеминированная). В течение нескольких дней после образования ХМЭ возбудители распространяются гематогенным путем по организму. На коже возникают вторичные округлые образования, сходные с первичными, это часто сопровождается сильной головной болью, некоторой ригидностью шейных мышц, лихорадкой, ознобом, мигрирующей мышечной болью, артрал-гией, выраженными слабостью и головокружением. Эти симптомы исчезают на протяжении нескольких недель без лечения. Примерно у 15 % больных спустя недели и месяцы развиваются неврологические нарушения: менингит, умеренно выраженный энцефалит, неврит черепных нервов (включая паралич лицевого нерва), двигательный или сенсорный радикулоневрит, мононеврит, хорея, миелит — все они могут отмечаться изолированно или в комбинации. В ликворе обнаруживают лим-фоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мл), часто с повышенным содержанием белка, нормальным или слегка сниженным уровнем глюкозы. Ранние неврологические расстройства полностью исчезают в течение месяца, но позже может развиться хронический неврологический процесс. В течение нескольких недель от начала заболевания примерно у 8 % больных отмечаются расстройства деятельности сердца, чаще всего AV-блокада различной степени. У некоторых больных возникает миоперикардит. Как и ранние неврологические симптомы, поражение сердца обычно исчезает, но может рецидивировать. Во II стадии часты миалгии, мигрирующие боли в суставах, сухожилиях, костях, но без отека суставов.

Поздний период: III стадия (период плато). В течение нескольких месяцев после начала заболевания примерно у 60 % больных без адекватной терапии отмечается картина артрита, обычно в форме периодических приступов олигоартрита. Поражаются крупные суставы, в особенности коленные, длительность поражения измеряется неделями и месяцами. У части больных развивается хронический артрит одного или двух суставов с повреждением хряща и костной ткани. Реже и менее типично поражение кожи или появление неврологической симптоматики спустя месяцы или годы после начала инфекции.


Диагностика

Болезнь Лайма диагностируют по характерной клинической картине и подтверждают серологически. Спустя несколько недель после начала инфекции у большинства пациентов отмечается положительная реакция антител на В. burgdorferi по тесту ELISA. Исследование с помощью иммунного блота может позволить отличить ложноположительные результаты по тесту ELISA. У пациентов, которые перенесли в прошлом болезнь Лайма, может длительно сохраняться положительная серологическая картина, что может быть источником ошибок, если у больного возникнет другое заболевание со сходной симптоматикой. У части больных может быть применен тест специфической гиперчувствительности, характеризующий клеточный иммунный ответ организма на внедрение спирохет. Это больные с картиной неврологического или суставного поражения, у которых тест ELISA оказался невозможен из-за раннего начала антибактериальной терапии.


Лечение

На раннем этапе болезни Лайма показана терапия доксициклином 100 мг 2 раза в сутки внутрь или амоксициклином 500 мг 4 раза в сутки внутрь. При аллергии на пенициллин назначают цефуроксим 500 мг 2 раза в сутки внутрь — все эти варианты равны по эффективности. Эритромицин 250 мг 4 раза в сутки внутрь менее эффективен, но может применяться при аллергии к другим препаратам. Длительность терапии — 10 дней для болезни с кожными проявлениями и 20—30 дней при дис-семинированной инфекции. В течение первых 24 ч от начала терапии примерно у 15 % больных отмечается реакция, напоминающая реакцию Яриша — Герксгейме-ра. Для лечения артрита при болезни Лайма антибиотики принимают в течение 30 Дней. При неврологической симптоматике может быть полезно парентеральное введение антибиотиков, за исключением паралича лицевого нерва. Чаще применяют Цефтриаксон в дозе 2 г в сутки внутривенно, бензилпенициллин в дозе 20 млн. ЕД/ cут (введение доз через 4—6 ч) также эффективен. Длительность терапии 30 дней. Больным с выраженной AV-блокадой или интервалом PR > 0,3 с рекомендуется внутривенное введение бензилпенициллина или цефтриаксона в тех же дозах не менее 10 дней. Поскольку риск развития болезни Лайма после укуса клеща невелик, плановая терапия антибиотиками нецелесообразна.


Франбезия


Клинические проявления

Фрамбезия — хроническое инфекционное заболевание детского возраста, вызываемое Treponemapallidum spp.pertenue. Заболевание характеризуется первичными кожными повреждениями, папулы обычно располагаются на ногах, в дальнейшем отмечаются повторные, недеструктивные вторичные поражения кожи и костей. Поздние стадии характеризуются деструктивным поражением костей, кожи и суставов.


Диагностика

Для диагностики необходимы серологические исследования, поскольку на фоне меньшей распространенности болезни клиническая симптоматика стала менее значимой.


Лечение

Лечение бензатинпенициллином G в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно у взрослых и 1,2 млн. ЕД у детей приводит к быстрому исчезновению симптомов и предотвращает рецидивы. При аллергии на пенициллин назначают тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в день на 2 нед. При контактах с инфицированными показана антибактериальная терапия, если в регионе менее чем у 5 % популяции встречается это заболевание.


Пинта


Клинические проявления

Пинта — инфекционное заболевание кожи, вызываемое Treponema carateum. Первоначально поражение выглядит как небольшая папула, расположенная на конечности, лице, шее, ягодицах, она увеличивается в размерах и сопровождается периферической лимфаденопатией. Вторичные поражения без аденопатии появляются спустя 1 мес - 1 год после первичного контакта. Зона поражения пигментируется на солнце.


Диагностика

Сывороточные тесты становятся положительными через период времени в 4 раза больший, чем при сифилисе.


Лечение

Такое же, как при фрамбезии.


Лептоспироз

Эпидемиология. Лептоспироз считается наиболее распространенным в мире зоо-нозом. Заражение происходит чаще в нежаркое время года при случайном контакте с зараженной водой (в 2/3 случаев), с мочой или тканями инфицированного животного. Инфекция проникает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки.

Патогенез. Как и другие спирохетозы, лептоспироз начинается со спирохетемии, которая развивается вскоре после проникновения возбудителя в организм, после чего инфекция широко диссеминирует. Клеточная и гуморальная иммунные реакции обрывают спирохетемию, но микробы персистируют в иммунологически защищенных участках организма (например, в почках).

Клинические проявления. Инкубационный период в среднем 10 дней. Лептоспироз —типичное двухфазное заболевание. Первая фаза характеризуется внезапным началом с головной боли (обычно в лобной области), миалгии (в поясничном отделе и в бедрах), гиперестезией кожи, ознобом и быстрым подъемом температуры (> 38,9 °С). Симптоматика длится обычно 4-9 дней. Более, чем у 50 % больных отмечаются анорексия, тошнота, рвота. Физикально: относительная брадикардия, нормальное АД, субконъюнктивальные кровоизлияния на 3-4-й день болезни. Реже отмечаются инъецированность глотки, кровоизлияния на коже и кожная сыпь. Вторая, или иммунная, фаза следует за бессимптомным периодом, длительностью 1-3 дня, сочетающимся с появлением антител IgM. Симптоматика изменчива, чаще всего включает типичные ранние симптомы и менингизм. Даже при отсутствии менин-геальных симптомов в ликворе отмечается плеоцитоз, начиная с 7-го дня, у 50—90 % больных. Лихорадка во второй фазе, если и есть, то длится 1-3 дня; температура редко превышает 38,5 °С. Синдром Вейля расценивается как тяжелая картина лепто-спироза с желтухой, обычно сопровождается азотемией, геморрагиями, анемией, нарушением сознания и лихорадкой и отмечается у 1-6 % больных лептоспирозом. Иногда лептоспироз проявляется асептическим менингитом и миокардитом.

Диагноз ставят бактериологически и серологически. Микроорганизм культивируют на специальной полутвердой среде, исследуют кровь или ликвор в течение начальной фазы болезни или мочу во второй фазе. Исследование мочи можно проводить до 11 мес. Антитела к возбудителю появляются между 6-м и 12-м днями болезни и в ходе заболевания отмечается 4-кратный рост титра антител.

Лечение. Данные об эффективности терапии антибиотиками противоречивы. Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней сокращает длительность симптоматики при назначении в первые 4 дня болезни. Доксициклин 200 мг внутрь однократно в неделю предотвращает заболевание в эндемичном районе. Пенициллин 1,5 млн. ЕД в/в через 6 ч в течение 7 дней снижает повышенный уровень креа-тинина, сокращает курс лечения, при этом отмечаются реакции по типу Яриша — Герксгеймера.


Возвратная лихорадка


Эпидемиология

Существуют две формы болезни, вызванные Borrelia: вшивая и клещевая возвратная лихорадка. Вшивая возвратная лихорадка распространена в Центральной и Восточной Африке. Клещевая форма распространена во всем мире.


Клинические проявления

У вшивой возвратной лихорадки более тяжелое клиническое течение, чем у клещевой. Болезнь начинается с внезапного озноба и лихорадки, головной боли, ар-тралгии и миалгии. Часты также боль в животе, тошнота, рвота, нарушение сознания, встречаются носовые кровотечения (10-40 %), желтуха (15-45 %), петехии и экхимозы (60 %), менингизм (40 %). Первый приступ длится 3-6 дней и заканчивается критически, что может сопровождаться летальным исходом; у выживших рецидивы возникают после 5-10 дней относительно неплохого самочувствия. При клещевом варианте повторная лихорадка и неврологические осложнения встречаются чаще.


Диагноз

Подтверждается обнаружением боррелий в периферической крови.


Лечение

При вшивой форме инфекции показан тетрациклин 500 мг внутрь или внутривенно, что очищает кровь от спирохет в течение нескольких часов. Выраженная картина реакции Яриша—Герксгеймера требует тщательного мониторирования. Хлорамфеникол и эритромицин в дозе 500 мг в сутки, эффективны при данной реакции. При клещевом варианте — тетрациклин или эритромицин 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 10 дней или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь. Реакция Яриша — Герксгеймера отмечается в 1/3 случаев.