Сайт о лекарственных травах, сборах и расстениях
Сортировать статьи по: дате | популярности | посещаемости | комментариям | алфавиту


Исследования мазков крови и костного мозга

30-11-2011, 13:15 Просмотров: 435

Исследования мазков крови и костного мозга


Мазки крови


Морфология эритроцитов

Диаметр эритроцита в норме составляет 7,5 мкм.

Ретикулоциты (окраска по Райту) — большие, серовато-голубые, с примесью розового (полихромазия); различие в размерах эритроцитов (анизо-цитоз) или измененные формы (пойкилоцитоз) могут способствовать выяснению причин анемии.

Акантоциты («шпороклеточные») имеют звездчатую форму; абеталипо-протеинемия, тяжелое заболевание печени, редко — нервная анорексия.

Эхиноциты (клетки с шиловидными отростками) — правильно оформленные, с однородно распределенными выступами шипов; уремия, снижение объема эритроцитов.

Овалоциты — эритроциты овальной формы; наследственный овалоцитоз.

Шизоциты (шистоциты) — фрагментирование клетки различной величины и формы; микро- или макроангиопатическая гемолитическая анемия.

Серповидные клетки — удлиненные, полулунные; серповидно-клеточная анемия.

Сфероциты — мелкие гиперхромные клетки, отсутствует просветление в центре, характерное для нормальных эритроцитов; наследственный сферо-цитоз, внесосудистый гемолиз, как при аутоиммунной гемолитической анемии, недостаточность Г-6-ФД.

Мишеневидные клетки — эритроциты с окрашенным центром (в виде мишени), наружным ободком и находящимся между ними кольцом просветления; заболевание печени, талассемия, гемоглобин С и серповидно-клеточная анемия.

Клетки «падающей капли» — миелофиброз, другие инфильтративные процессы в костном мозге (например, карцинома).

«Монетные столбики» — неустойчивая агрегация эритроцитов; может быть артефактом или обусловлена парапротеинемией (множественная миелома, макроглобулинемия).


Эритроцитарные включения

Тельца Ховелла—Жолли — базофильное цитоплазматическое включение диаметром 1 мкм, обычно единичное; отмечают у больных с отсутствием селезенки.

Базофилъная пунктация — множественные, точечные базофильные цито-плазматические включения; обусловлены свинцовым отравлением, талассе-мией, миелофиброзом.

Тельца Паппенгеймера (железосодержащие) — подобны базофильной пунк-тации, но могут окрашиваться берлинской лазурью; обусловлены свинцовым отравлением, другими сидеробластными анемиями.

Тельца Гейнца — отмечают только при суправитальном окрашивании генци-ан-виолетом; недостаточность Г-6-ФД (при активации перекисного окисления, вызванного инфекцией, лекарственными препаратами), нестабильные варианты гемоглобина.

Паразиты — характерные включения в цитоплазме; малярия, бабезиоз.


Лейкоцитарные включения

Токсическая зернистость — темные цитоплазматические гранулы; бактериальная инфекция.

Тельца Деле — голубые овальные цитоплазматические включения размером 1-2 мкм; бактериальная инфекция, аномалия Чедиака—Хигаси.

Палочки Ауэра — эозинофильные палочкообразные цитоплазматические включения; острый миелобластный лейкоз (некоторые случаи).


Изменения тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов — артефакт, обнаруживаемый in vitro, часто легко определяемый в мазке; может вести к занижению числа тромбоцитов при подсчете с помощью автоматических счетчиков форменных элементов крови.


Костный нозг

Аспирация позволяет исследовать морфологию клеток. Биопсия дает возможность определить общую структуру костного мозга, включая степень насыщенности клетками.


Показания

Аспирация. Гипорегенераторная или необъяснимая анемия, лейкопения или тромбоцитопения, подозрение на лейкоз или миелому, исследование запасов железа.

Специальные тесты, Гистохимические (лейкоз), цитогенетические исследования (лейкозы, лимфомы), микробиологические (бактериальные, микобактериаль-ные, грибковые культуры), окраска берлинской лазурью (определение запасов железа для диагностики сидеробластических анемий).

Биопсию выполняют в дополнение к аспирации при неясной панцитопении (диагностика апластической анемии), метастатической опухоли, гранулематозной инфекции (микобактерии, бруцеллез, гистоплазмоз), миелофиброзе, болезни накопления липидов (Гоше, Нимана—Пика), в любом случае «сухой пункции» при аспирации.

Специальные тесты. Гистохимическая окраска (например, кислая фосфатаза для метастатической карциномы предстательной железы), иммунопероксидазная окраска (определение иммуноглобулина при множественной миеломе, определение лизоцима при моноцитарном лейкозе), ретикулиновая окраска (усилена при миелофиброзе), микробиологическая окраска (с применением крепкой кислоты для выявления микобактерии).


Интерпретация

Насыщенность клетками меняется обратно пропорциональна возрасту; простая формула — насыщенность костного мозга клетками в норме (%) = 100 - возраст больного. Например, 70 % насыщенность клетками, нормальная для 30-летнего, патологически повышена для 70-летнего.

Миелоидно-эритроидное отношение (М:Э) в норме примерно равно 2:1. М:Э отношение увеличено при острой и хронической инфекции, лейкемоидных реакциях (например, хроническом воспалении, метастатической опухоли), остром и хроническом миелоидном лейкозе, миелодиспластических нарушениях («предлейко-зы») и изолированной аплазии эритроидного ростка; уменьшено при агранулоцитозе, анемиях с эритроидной гиперплазией (мегалобластической, железодефицитной, талассемии, кровотечении, гемолизе, сидеробластических анемиях) и эритроцитозе (интенсивной продукции эритроцитов), нормально при апластической анемии (однако при гипоцеллюлярном костном мозге), миелофиброзе (при гипоцеллюлярном костном мозге), множественной миеломе, лимфоме, анемии при хронических заболеваниях.

Амилоидоз

30-11-2011, 12:12 Просмотров: 401

Амилоидоз


Определение

Заболевание, характеризующееся отложением волокнистого амилоидного белка в одном или нескольких органах. Клинические проявления определяются анатомическим расположением и интенсивностью отложения амилоида и варьируют от незначимого местного отложения до вовлечения любой системы органов с последующими тяжелыми патофизиологическими расстройствами.


Биохимия амилоидных фибрилл

Химическая характеристика амилоидных фибрилл выявляет несколько вариантов, определяющихся различными клиническими ситуациями (см.Табл. 281-1 и 281-2, HPIM-13, стр. 1626).

1. AL: сочетаются с первичным амилоидом и амилоидом, при множественной миеломе; гомологичны к N-терминальным последовательностям легких цепей иммуноглобулинов.

2. АА: обнаружены при вторичных амилоидных отложениях у больных семейной средиземноморской лихорадкой, образуются из предшественников, находящихся в сыворотке крови, их высвобождение из гепатоцитов индуцируется посредством ИЛ-1.

3. AF (unuATTR): обнаружены при семейной (наследственной) форме; идентичны преальбумину (транстиретину) с заменой одной аминокислоты.

4. Acal: связаны с карциномой мозгового слоя щитовидной железы (фибрилла-предшественник кальцитонина) и локальными формами.

5. AS: родственные преальбумину (транстиретину), предсердному натрийуре-тическому пептиду или р-протеину болезни Альцгеймера. Связаны с сениль-ным амилоидом сердца и мозга.

6. АВ2М: амилоид, выявляемый при хроническом гемодиализе, идентичен Р2-микроглобулину.


Классификация

1. Первичный амилоидоз: отсутствуют признаки предсуществующего или сосуществующего заболевания; AL тип отложений.

2. Амилоидоз, сочетающийся с миеломой: AL тип.

3. Вторичный (реактивный) амилоидоз: АА тип; связан с хроническими инфекциями или воспалительными заболеваниями.

4. Наследственно-семейный амилоидоз AF тип; амилоидоз связан с наследственной средиземноморской лихорадкой (АА тип) и рядом других синдромов (AF тип).

5. Местный амилоидоз.

6. Сенильный амилоидоз: связан со старением; особенно поражает сердце и мозг.

7. Амилоидоз, связанный с хроническим гемодиализом.


Клинические проявления

Могут включать протеинурию, нефротический синдром, азотемию, ЗСН, кар-диомегалию, аритмии, поражение кожи с формированием восковых папул, обструкцию или образование язв в ЖКТ, кровотечение, потерю белка, диарею, макроглос-сию, нарушение перистальтики пищевода, невропатию, постуральную гипотензию, артрит, дыхательную обструкцию и избирательную недостаточность факторов свертывания крови.


Диагностика

Требует выявления амилоида в биоптатах пораженных тканей после специального окрашивания (конго красный). Электрофорез и иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи помогают в определении парапротеинов. Аспирация абдоминальной жировой ткани или биопсия слизистой оболочки прямой кишки выявляют амилоидные фибриллы.


Прогноз и лечение

Прогноз различен и зависит от причины заболевания. Прогноз плохой при миеломе, но при хронических инфекциях, поддающихся лечению, возможна ремиссия. Почечная недостаточность — главная причина смерти при прогрессирующем амилоидозе. Эффективность схем ведения амилоидоза доказана не полностью. Очевидна необходимость лечения нарушения, находящегося в основе амилоидоза. Первичный амилоидоз может реагировать на лечение преднизоном с алкилирующими средствами (мелфолан), вероятно, потому, что действие этих препаратов направлено на синтез AL протеина амилоида. Колхицин (1 -2 мг в день) может блокировать отложение амилоида.

Отдельным больным показана трансплантация почек.

Артрит, связанный с поражением кишечника

30-11-2011, 12:04 Просмотров: 409

Другие артриты


Артрит, связанный с поражением кишечника

Как периферический артрит, так и спондилит могут быть связаны с НЯК или региональным энтеритом. Спондилит, сочетающийся с НЯК, не имеет отличий от анкилозирующего спондилита. Периферический артрит — эпизодический, асимметричный процесс, наиболее часто поражающий коленные и голеностопные суставы. Поражения обычно стихают в течение нескольких недель и характеризуются полным разрешением, без остаточных изменений в суставе.

Лабораторные данные не специфичны; РФ отсутствует; данные рентгенологического исследования периферических суставов не отличаются от нормы; изменения на рентгенограмме позвоночника подобны изменениям при анкилозирующем спондилите.

Лечение направлено на устранение проявлений НЯК, лежащего в основе артрита; аспирин и НПВС могут устранить суставные симптомы.

У некоторых больных развиваются артрит и (или) васкулит как следствие операции интестинального шунтирования. Лечение включает устранение шунта, если возможно, или подавление бактерий с помощью тетрациклина или других антибиотиков. Применяют аспирин и НПВС.

Болезнь Уилла. Проявляется артритом, поражающим до 90 % больных, который обычно предшествует появлению кишечных симптомов. Кишечные и суставные проявления отвечают на терапию антибиотиками.


Неврологическое поражение суставов

Известное также как сустав Шарко, представляет собой тяжелую форму остео-артроза, который поражает суставы у больных с нарушением восприятия боли и позы; отмечают при сухотке спинного мозга, диабетической невропатии, менинго-миелоцеле, амилоидозе или проказе. Процесс обычно начинается в одном суставе, но может охватить и другие суставы. Лечение включает стабилизацию сустава; хирургическое сращение может улучшить функцию.


Рецидивирующий полихондрит

Идиопатическое нарушение, характеризующееся рецидивирующим воспалением хрящевых структур глаз, ушей и сердечно-сосудистой системы. Проявляется сед-ловидной деформацией носа и оттопыренными ушными раковинами, а также склеритом, конъюнктивитом, притом, изъязвлениями в полости рта и половых органов, эпизодическим полиартритом, спадением хрящей трахеи и бронхов, аортальной регургитацией и васкулитом средних или крупных сосудов.

Диагноз устанавливаают на основе клинических признаков и подтверждают опсией пораженного хряща. Лечение заключается в применении глюкокортикоидов (преднизон 40-60 мг в день с последующим снижением дозы), с добавлением цитостатиков при прогрессировании заболевания.


Гипертрофическая остеоартропатия

Синдром складывается из периостального новообразования кости, утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и артрита. Известна частая связь синдрома с карциномой легкого, но встречается сочетание с хроническим заболеванием легких или печени, врожденными болезнями сердца, легких или печени у детей; описывают идиопатическую и семейную формы. Симптомы включают боль жгучего или ноющего характера, наиболее резко выраженную в дистальных отделах конечностей. На рентгенограмме выявляют периостальное утолщение дистальных отделов длинных костей. Терапия заключается в лечении заболевания, вызвавшего данный синдром. Ваготомия или чрескожная блокада нервов, аспирин, НПВС и другие анальгетики применяются для купирования симптомов.


Фиброииалгия и фиброзит

Это общее нарушение, характеризующееся болью, неприятными ноющими ощущениями, скованностью туловища и конечностей и выявлением специфически чувствительных мест (триггерные точки). Заболевание более типично для женщин. Часто сочетается с нарушением сна. Диагноз определяют клинически; лабораторные или рентгенологические исследования не выявляют изменений. Лечение заключается в покое, применении салицилатов, НПВС, бензодиазепинов или трициклических препаратов при нарушении сна и применении местных процедур (тепло, массаж трштерных точек).


Синдром рефлекторной симпатической дистрофии

Характеризуется болью и слабостью, обычно в кистях рук или стопах, сочетается с вазомоторной нестабильностью, трофическими кожными нарушениями и быстрым развитием деминерализации костей. Часто развивается после воздействия местной травмы, повреждения периферического нерва, инфаркта миокарда или инсульта). Раннее распознавание и лечение могут предотвратить потерю трудоспособности больных. Лечение включает устранение боли, аппликацию тепла или холода, упражнения, блокаду симпатических нервов и короткие курсы преднизона в высокой дозе на фоне физиотерапии.


Периартикулярные нарушения

Бурсит — воспаление синовиальной сумки, окружающей сухожилия и мышцы, над костными выступами. Чаще в процесс вовлечены субакромиальная синовиальная сумка, а также сумка большого вертела бедра. Лечение включает предотвращение способствующих состояний, покой, НПВС и местные инъекции глюкокортикоидов.

Тендинит поражает любое сухожилие, но чаще сухожилия ротаторов плеча, особенно надостной мышцы. Боль — тупая и ноющая, но становится острой и резкой, сдавлении сухожилия под акромионом. Применяют НПВС, инъекции глюко-кортикоидов и физиотерапию. Может произойти острый разрыв сухожилий ротаторных мышц или сухожилия двуглавой мышцы плеча, что требует восстановительного хирургического лечения.

Кальцинозный тендинит — проявление отложения солей кальция обычно в сухожилие надостной мышцы. В результате возникает внезапная и сильная боль.

Адгезивный капсулит («замороженное плечо») — нарушение, возникшее в результате вынужденной продолжительной иммобилизации плечевого сустава. Пальпация плеча болезненна и чувствительна, определяется ограничение как активных, так и пассивных движений в плечевом суставе. Может наступить самопроизвольное улучшение; применяют НПВС, местно инъекции глюкокортикоидов и физиотерапию.

Синдром Рейтера и реактивные артриты

30-11-2011, 12:00 Просмотров: 410

Синдром Рейтера и реактивные артриты


Определение

Синдром Рейтера характеризуется серонегативным асимметричным олигоарт-ритом с уретритом и (или) цервицитом и глазными проявлениями (конъюнктивит, увеит). Термин «реактивный артрит» отражает острый негнойный артрит, осложняющий инфекционный процесс, локализующийся за пределами суставов.


Патогенез

Различают две клинические формы синдрома: поственерическую и постдизентерийную. Синдром Рейтера — наиболее частая причина артрита у молодых мужчин. Свыше 85 % больных являются носителями HLA B27 антигена.

Считают, что синдром возникает у лиц с соответствующим генетическим фоном при инфицировании урогенитального или желудочно-кишечного тракта такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Shigella dysenteriae, S.flexneri, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica или Campylobacter jejuni.


Клинические проявления

• Обычно заболевание начинается с урогенитальной инфекции, в дальнейшем развиваются конъюнктивит и артрит, перемежающиеся выделения из уретры, конъюнктивит обычно минимален; увеит, кератит и ретробульбарный неврит возникают реже.

• Артрит острый, асимметричный, олигоартикулярный, с преобладающим поражением нижних конечностей; типичны ладонный фасциит и тендинит пяточного сухожилия; может возникнуть сакроилеит.

• Кожа и слизистые: безболезненное поражение на головке полового члена и слизистой оболочке полости рта приблизительно у '/3 больных; keratoderma blenorrhagica (папулы, покрытые корочкой) может развиться при поственерической форме (не в постдизентерийном варианте). Кроме того, отмечают простатит, цервицит, сальпингит.

• Нехарактерные проявления: плевроперикардит, аортальная регургитация, неврологические нарушения, вторичный амилоидоз.

• Прогноз различен; у '/3 больных заболевание приобретает рецидивирующее течение, у 15-20 % больных — постоянная потеря трудоспособности.


Лабораторные данные

Неспецифические; результаты анализов на наличие ревматоидного фактора и тинуклеарных антител отрицательны, отмечается незначительная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ; анализ синовиальной жидкости не является определяющим в диагностике.


Диагностика

Наличие асимметричного серонегативного олигоартрита в течение 1 мес с неспецифическим уретритом или цервицитом определяет диагноз со специфичностью, приблизительно 80 %; дифференциальный диагноз проводят с гонококковым и псориатическим артритом.


Лечение

Прием НПВС (индометацин 25-50 мг внутрь 3 раза в день) эффективен у большинства больных; при рефрактерности к НПВС проводят лечение цитостатиками (азатиоприн 1-2 мг/кг в день или метотрексат 7,5-15 мг в неделю); сульфасалазин, до 3 г в день в несколько приемов эффективен у некоторых больных с персистиру-ющим артритом. При увейте назначают интенсивную терапию глазными или системными глюкокортикоидами. Инъекции стероидов в область поражения назначают при тендините. Применение зидовудина (AZT) эффективно при сочетании реактивного артрита с ВИЧ-инфекцией. Продолжительное применение тетрациклина длительного действия уменьшает проявления хламидиозного поражения.

Псориатический артрит

30-11-2011, 11:53 Просмотров: 436

Псориатический артрит


Артрит развивается приблизительно у 5 % больных псориазом. Некоторые больные, особенно со спондилитом, являются носителями антигена гистосовместимос-ти HLA B27. Начало псориаза обычно предшествует развитию поражения суставов; приблизительно у 15 % больных артрит развивается до поражения кожи.


Варианты поражения суставов

• У 16-70 % (в-среднем, 47 %) больных развивается асимметричный олиго-артрит, поражающий одновременно два-три сустава; часто поражены про-ксимальные суставы рук и ног; описаны «пальцы-сосиски» при вовлечении в процесс межфаланговых суставов.

• У 25 % больных наблюдается симметричный полиартрит как при РА; РФ отрицателен.

• Приблизительно у 10 % больных преобладает поражение дистальных межфаланговых суставов с псориатическими изменениями ногтей.

• Реже наблюдается агрессивная, деструктивная формой артрита, известная, как «arthritis mutilans», с тяжелой деформацией суставов и разрушением костей.

• Приблизительно у 20 % больных псориатическим артритом имеется спондилит и (или) сакроилеит; спондилит может развиться без периферического артрита.


Лабораторные данные

• Гипорегенераторная анемия, повышенная СОЭ.

• Отрицательные пробы на РФ.

• Может иметься гиперурикемия.

• Воспалительная синовиальная жидкость и результаты биопсии без специфических изменений.

• Рентгенологические проявления включают тяжелую деструкцию суставов с костным анкилозом, остеолизом, заострением терминальных фаланг, деформацией типа «карандаш в чашке».


Диагноз

Предусматривает наличие артрита у больного с псориатическим поражением кожи и ногтей при отсутствии признаков других хронических воспалительных изменений кожи ревматического или подагрического генеза.


Лечение

  • Обучение больного, физическая и производственная терапия.
  • Аспирин 2-4 г в день или НПВС (индометацин 25-50 мг внутрь 3 раза в день). Может быть назначен колхицин внутрь.
  • При остром воспалении вводят стероиды в полость сустава.
  • Соли золота внутримышечно или внутрь эффективны у некоторых больных
  • Метотрексат (7,5-15 мг внутрь еженедельно) в прогрессирующих случаях, особенно с тяжелым поражением кожи.

Подагра, псевдоподагра и родственные заболевания

30-11-2011, 11:45 Просмотров: 414

Подагра, псевдоподагра и родственные заболевания


Подагра

Употребление термина «подагра» охватывает спектр нарушений, которые могут включать (в их развернутом состоянии) пять кардинальных проявлений, возникающих изолированно или в комбинации:

1. Повышение концентрации уратов в сыворотке крови.

2. Повторные приступы артрита с наличием в синовиальной жидкости кристаллов солей мочевой кислоты и лейкоцитов.

3. Появление подагрических узлов, отложений мононатрия уратмоногидрата.

4. Заболевание почек с вовлечением интерстициальной ткани и кровеносных сосудов.

5. Мочекислый нефролитиаз.


Патогенез

Гиперурикемия возникает в результате избыточного образования, снижения экскреции мочевой кислоты или сочетания этих двух состояний. Мочевая кислота — конечный продукт распада пуриновых нуклеотидов; таким образом, продукция мочевой кислоты тесно связана с метаболизмом пуринов и внутриклеточной концентрацией 5-фосфорибозил-1-пирофосфата (ФРПФ), который определяет скорость биосинтеза мочевой кислоты.

Первичная гиперурикемия развивается вследствие метаболических дефектов или как результат двух врожденных дефектов метаболизма: частичной недостаточности гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (ГКФРТ) или повышенной активности ФРПФ-синтетазы.

Вторичная гиперурикемия обусловлена увеличением скорости биосинтеза пуринов, гликогеновой болезнью I типа, миело- и лимфопролиферативными нарушениями, гемолитической анемией, талассемией, некоторыми гемоглобинопатиями, пернициозной анемией, инфекционным мононуклеозом и некоторыми карциномами. Уменьшение экскреции мочевой кислоты возникает вследствие почечных причин, лечения диуретиками, рядом других медикаментов, снижения объема и конкуренции органических кислот (при кетозе голодания, диабетическом кетоацидо-зе и лактатацидозе).

Острый подагрический артрит — результат высвобождения кристаллов мононатриевого урата в суставное пространство, фагоцитоза этих кристаллов лейкоцитами, привлечения фагоцитов в пространство сустава и воспаления сустава, индуцированного активацией калликреина и системы комплемента, а также выделением лизосо-мальных продуктов и других токсинов в синовиальную жидкость.


Клинические проявления

1. Бессимптомная гиперурикемия: почти у всех больных подагрой имеется ги-перурикемия, но лишь у 5% больных с гиперурикемией развивается подагра.

2. Острый подагрический артрит: обычно резко болезненный моноартрит (возможен и полиартрит), сочетающийся с лихорадкой; подагра (приступ с локализацией боли в большом пальце ноги) в итоге развивается у 90 % и может быть местом первого приступа у половины больных; приступ стихает самопроизвольно на протяжении нескольких дней или недель; в течение последующего межприступного периода больные не предъявляют жалоб; острый подагрический артрит диагностируют посредством выявления характерных кристаллов мононатрия урата в суставной жидкости с помощью поляризационной микроскопии.

3. Тофусы и хронический подагрический артрит: узелковые (подагрические) отложения мононатрия урата возникают после длительного существования нелеченной гиперурикемии; обычно поражены завиток ушной раковины и противозавиток, локтевая поверхность предплечья, пяточное сухожилие; эти проявления уменьшались при эффективной антигиперурикемической терапии.

4. Нефропатия: обусловлена отложением кристаллов мононатрия урата в почечном интерстиции или обструкцией собирательной системы и мочеточника кристаллами урата.

5. Нефролитиаз.


Диагностика

  • Количественное определение в моче мочевой кислоты.
  • Рентгенография брюшной полости, возможно экскреторная (внутривенная) пиелография.
  • Химический анализ почечных камней.
  • Рентгенография суставов и анализы синовиальной жидкости.
  • Подозрение на избыточное образование мочевой кислоты, может служить показанием к определению уровней ГКФРТ и ФРПФ в эритроцитах.


Лечение

• Необходимость лечения бессимптомной гиперурикемии спорна; возможно, лечение не показано, пока у больных не развиваются симптомы заболевания; показания к лечению существуют у больных с отягощенной наследственностью по подагре, а также при заболевании почек, мочекаменной болезни или в случае выделения с мочой более 1100 мг мочевой кислоты в день.
• Лечение острого подагрического приступа: колхицин 0,6 мг внутрь каждый час до улучшения самочувствия больного, развития побочных эффектов со стороны ЖКТ или повышают дозу до максимальной (6 мг); либо применяют индометацин 75 мг внутрь, затем 50 мг каждые 6 ч.
• Профилактику проводят с помощью длительного приема колхицина (1-2 мг в день) или индометацина (25 мг внутрь 2-3 раза в день); устраняя способствующие факторы (алкоголь, пищевые продукты, богатые пуринами); применяют антигиперурикемическую терапию.
• Препараты, способствующие выведению мочевой кислоты: пробеницид (250-1500 мг внутрь 2 раза в день) или сульфинпиразон (50 мг внутрь 2 раза в день, доза может быть повышена до 800 мг в день в несколько приемов).
• Аллопуринол (300 мг внутрь ежедневно) уменьшает синтез мочевой кислоты, ингибируя ксантиноксидазу.


Псевдоподагра


Определение и патогенез

Заболевание, вызванное отложением пирофосфата кальция и характеризующееся острым и хроническим воспалительным процессом в суставах, обычно поражает больных старших возрастных групп. Наиболее типично поражение крупных суставов (например, коленных). Отложения кальция в суставной хрящ (хондрокальци-ноз) могут быть распознаны при рентгенологическом исследовании.

Заболевание, вызванное отложением пирофосфата кальция, может быть разделено на три категории: 1) наследственный тип; 2) форма, связанная с метаболическими нарушениями (гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гипофосфатазия, гипомагние-мия, гипотиреоз, подагра, охроноз, болезнь Вильсона и 3) идиопатическая форма, связанная главным образом со старением.

Существует мнение, что кристаллы не образуются в синовиальной жидкости, а попадают из суставного хряща в полость сустава, где, как при подагре, фагоцитиру-ются нейтрофилами и вызывают характерную воспалительную реакцию.


Клинические проявления

Острая псевдоподагра развивается приблизительно у 25% больных с заболеванием, вызванным отложением кальция пирофосфата; наиболее часто поражены коленные суставы, но могут быть поражены и другие суставы; воспаленные суставы — гиперемированы, припухшие, теплые и болезненные при пальпации, большинство больных имеют проявления хондрокальциноза.

У меньшей части больных в процесс вовлечены многие суставы (псевдоревма-тоидное заболевание). Примерно у половины больных с заболеванием, вызванным отложением кальция пирофосфата, развивается хронический процесс с прогрессирующими дегенеративными изменениями во многих суставах. У них также встречаются рецидивирующие острые приступы болезни.


Диагноз

Устанавливают, выявляя кристаллы кальция пирофосфатдигидрата (в виде коротких, прямых прутьев, ромбоидов и кубоидов со слабоположительным двойным лучепреломлением) в синовиальной жидкости и обнаруживая хондрокальциноз на рентгенограмме сустава.


Лечение

Индометацин или другие НПВС (см. выше); инъекции глюкокортикоидов в полость сустава; колхицин не всегда эффективен.


Артропатия, вызванная гидроксиапатитом

Кристалл-индуцированный артрит может быть обусловлен отложением кристаллов кальция гидроксиапатита; описаны главным образом случаи поражения коленных и плечевых суставов. Кристаллы гидроксиапатита могут сосуществовать с кристаллами пирофосфата и должны определяться с помощью электромагнитного или рентгенологического дифракционного исследования. Рентгенологическое изображение такое же, как при заболевании, вызванном отложением кальция пирофосфата. Лечение включает применение НПВС, повторные аспирации суставной жидкости и покой пораженного сустава.


Заболевание, вызванное отложением кальция оксалата

Кристаллы СаО могут откладываться в суставах при первичном (редко) или вторичном оксалозе (осложнение терминальной стадии заболевания почек). Клинический синдром такой же, как при подагре, и заболевании, связанном с отложением кальция фосфатдигидрата. Лечение предельно эффективно.

Дегенеративные заболевания суставов

30-11-2011, 11:41 Просмотров: 420

Дегенеративные заболевания суставов


Определение

Дегенеративное заболевание сустава, или остеоартроз, — нарушение, характеризующееся прогрессирующим ухудшением и утратой суставного хряща в сочетании с пролиферацией костной и мягких тканей в пораженных суставах и вокруг них. Остеоартроз — наиболее частая форма, он поражает почти все суставы, особенно опорные и часто нагружаемые суставы. При первичном (идиопатическом) остеоартрозе отсутствует очевидная причина заболевания. При вторичном остеоартрозе имеются предрасполагающие факторы, такие как травма, врожденная патология или нарушение метаболизма.


Патогенез

Первичные изменения начинаются в хряще с изменения в структуре и величине коллагеновых волокон. Протеазы разрушают хрящевую основу. Синтез протео-гликана исходно компенсаторно повышен, но в итоге снижается, приводя к полной потере плотности хряща.


Клинические проявления

• Боль обычно ограничена одним или несколькими суставами, но может быть генерализованной.

• Может возникнуть скованность по утрам или после отдыха, обычно непродолжительная.

• Может появиться боль ночью или при изменении погоды, больные отмечают крепитацию.

• С прогрессированием заболевания движения в суставе становятся ограниченными; развиваются подвывих и деформация.

• В области межфаланговых суставов обнаруживают узлы Гебердена или Бу-шара. Межфаланговые суставы — типичная локализация заболевания. Основание I пальца кисти — вторая по частоте локализация патологического процесса.

• Вовлечение бедренного сустава более типично для мужчин, чем для женщин; исходно процесс может быть односторонним; в ранних стадиях наиболее ограничена внутренняя ротация.

• Остеоартроз коленного сустава может вовлекать медиальную, латеральную или пателлофеморальную сумки; боль может быть диффузной или локализованной в одной из сумок.

• Вовлечение позвоночника проявляется поражением межпозвоночных дисков, боковых сочленений позвонков и параспинальных связок.

• Вторичный остеоартроз обусловлен травматическими, системными или врожденными нарушениями, может быть односторонним, появляется в раннем возрасте, поражает суставы, которые обычно не затронуты при первичном остеоартрозе.


Лабораторные данные

• Результаты рутинных лабораторных анализов обычно нормальны.

• СОЭ нормальна, но может быть повышена у больных с первично генера-лизованным или эрозивным остеоартрозом.

• Суставная жидкость соломенного цвета и нормальной вязкости; количество лейкоцитов в ней менее 2000; иногда обнаруживаются кристаллы кальция пирофосфата или гидроксиапатита.

• Результаты рентгенологических исследований сперва могут быть нормальными, но по мере прогрессирования заболевания выявляют сужение суставной щели, субхондральный костный склероз, остеофиты, эрозии суставной поверхности, субхондральные кисты.

• Результаты исследований РФ и AHA нормальны.


Диагноз

Обычно основан на исследовании конфигурации пораженного сустава, нормальных результатах лабораторных проб, исследовании синовиальной жидкости и рентгенологических проявлений заболевания. Дифференциальный диагноз включает РА и кристалл-индуцированные артриты.


Лечение

Разъяснение больному сути заболевания, снижение массы тела, правильное применение трости и других опорных приспособлений, изометрические упражнения, укрепляющие мышцы вокруг пораженных суставов. Медикаментозное лечение включает прием салицилатов или НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день), для облегчения симптомов болезни вводят интраартикулярно глюкокортикоиды; может потребоваться хирургическое вмешательство и (или) накладывание шины. Местное применение капсаицинового крема помогает при болях в кистях рук или коленном суставе.

Аннилозирующий спондилоартрит

30-11-2011, 11:35 Просмотров: 446

Аннилозирующий спондилоартрит


Определение

Анкилозирующий спондилоартрит, известный также как болезнь Мари — Штрюмпеля, или болезнь Бехтерева, представляет собой хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов позвоночника, крестцово-подвздошных, тазобедренных, плечевых и, иногда, периферических суставов. Наиболее часто поражает молодых мужчин второго и третьего десятилетий; ассоциирован с антигеном гистосовместимости HLA B27.


Патология

Первыми возникают изменения в крестцово-подвздошных суставах. Синовит подобен выявляемому при РА, с гиперплазией синовии, накоплением лимфоцитов, эрозиями костей, хрящевой деструкцией, с последующим фиброзом и костным анкилозом. Оссификация фиброзных колец межпозвоночных дисков и передней продольной связки вызывают появление на рентгенограмме «бамбукового позвоночника». Воспалительный процесс в месте прикрепления сухожилий, связок и капсул к кости называется «энтезит». Наблюдают местный медиальный некроз корня аорты.


Клинические проявления

• Боль в спине и скованность по утрам; боль в периферических суставах (особенно в тазобедренных).

• Боль в груди, вызванная поражением грудной клетки и мест прикрепления мышц к костям.

• Экстраартикулярные проявления включают острый передний увеит примерно у 20 % больных, аортальную недостаточность, воспалительные процессы в ЖКТ, дефекты проводящей системы сердца, амилоидоз, двусторонний верхнедолевой пневмофиброз.

• Общие симптомы могут иметь тяжелое течение и характеризуются лихорадкой, анемией, утомляемостью, похуданием.

• Синдром «конского хвоста»: боль в ягодице или ноге; слабость в ногах; нарушение функции сфинктеров мочевого пузыря или прямой кишки.

• Физическое обследование: болезненность при пальпации в области пораженных суставов, снижение экскурсий грудной клетки, уменьшение переднего сгибания в поясничном отделе позвоночника (тест Шобера).


Лабораторные данные

• СОЭ и С-реактивный белок повышены в большинстве случаев; РФ и AHA не выявляются; умеренная анемия.

• Рентгенологическое исследование: в ранних стадиях результаты могут быть нормальными, но вскоре выявляется прогрессирующий склероз крестцово-подвздошных суставов; на рентгенограммах позвоночника отсутствуют изгибы поясничного отдела, квадратные позвонки («бамбуковый позвоночник»).


Диагноз

Применяются модифицированные Нью-Йоркские критерии заболевания: рентгенологическое доказательство сакроилеита плюс одно из следующих: 1) боли в спине воспалительного происхождения в анамнезе, 2) ограничение движения в поясничном отделе позвоночника, 3) уменьшение экскурсий грудной клетки.


Дифференциальный диагноз

РА, ювенильный РА; спондилит, при синдроме Рейтера, псориатический артрит, НЯК, диффузный идиопатический скелетный гиперостоз.


Лечение

Программа упражнений, предназначенная для сохранения позы и подвижности — ключ к лечению. НПВС (индометацин 75 мг, медленно высвобождающийся, 1-2 раза в день) эффективен у большинства больных, сульфасалазин 2-3 г в день. Вспомогательная терапия включает внутрисуставное введение глюкортикоидов при персистирующей энтеропатии или синовите; глазные глюкокортикоиды при увейте; хирургическое лечение в случаях тяжелого поражения или деформации суставов.

Саркоидоз

30-11-2011, 11:26 Просмотров: 456

Саркоидоз


Определение

Системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии. Пораженные органы содержат скопления Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, неказе-озные эпителиоидные гранулемы, их нормальная тканевая структура нарушена.


Патофизиология

Мононуклеарные клетки, главным образом Т-хелперы и мононуклеарные фагоциты, накапливаются в пораженных органах, с последующим формированием гранулем. Не доказано, что этот процесс повреждает паренхиму органов различных систем, однако в результате аккумуляции названных воспалительных компонентов нарушается структура органов. Гранулематозное воспаление поддерживается секрецией медиаторов (включая ИЛ-2 и у-интерферон) с помощью активированных Т-хелперов. Тяжелое повреждение паренхимы ведет к необратимому фиброзу, который может изменять структурную целостность органа и в прогрессирующих случаях ведет к серьезному нарушению функции органа. Пролиферация фибробластов и развитие соединительной ткани находятся под управлением тканевых макрофагов, спонтанно высвобождающих тромбоцитарный фактор роста, фибронектин и инсулиноподобный фактор роста-1.


Клинические проявления

• Заболевание может не иметь симптомов и выявляется при рентгенографии грудной клетки как прикорневая аденопатия и незначительная инфильтрация легочной паренхимы.

• Общие симптомы: лихорадка, похудание, анорексия, утомляемость.

• Легкие: прикорневая аденопатия, альвеолит, интерстициальный пневмонит, кашель, одышка; поражение плевры и кровохарканье не типичны; вовлечение бронхов сопровождается их обструкцией; легкие чаще других органов поражены при саркоидозе (90 %), и при определенной длительности заболевания на рентгенограмме грудной клетки появляются изменения.

• Лимфатические узлы: могут быть увеличены внутригрудные и периферические лимфоузлы.

• Кожа: у 25% больных саркоидозом поражена кожа — узловатая эритема, бляшки, макулопапулезная сыпь, подкожные узелки и lupus pernio (плотные сине-фиолетовые блестящие поражения на лице, пальцах и коленях).

• Глаза: увеит у 25 % больных; может вести к слепоте.

• Верхние дыхательные пути: слизистая оболочка носа поражена более чем в 20 % случаев, гортань — в 5 %.

• Костный мозг и селезенка: возможны легкая анемия и тромбоцитопения.

• Печень: поражение находят при биопсии в 60-90 %, клинические проявления редки.

• Почки: паренхиматозное поражение или, чаще, вторичный нефролитиаз с нарушением метаболизма кальция.

• Нервная система: может поражаться ЦНС, черепные и периферические нервы.

• Сердце: поражение стенки левого желудочка или проводящей системы может вести к нарушениям ритма и (или) сократимости.

• Другие системы органов, которые поражаются при саркоидозе, включают мышечно-скелетную, эндокринную и (или) репродуктивную, экзокринные железы, ЖКТ.


Осложнения

Главными проявлениями болезни и причиной летальности служат прогрессирующая дыхательная дисфункция в сочетании с тяжелым интерстициальным поражением легких; поражения глаз (вплоть до слепоты) относятся к наиболее частым экстрапульмональным осложнениям, они поддаются лечению глюкокортикоидами.


Диагностика

Анамнез и физическое обследование выявляют причины интерстициального поражения легких.

Общий анализ крови, Са2+, АПФ, туберкулиновая проба, кожные тесты, печеночные функциональные пробы.

Рентгенография грудной клетки, ЭКГ, легочные функциональные пробы.

Биопсия легкого или другого пораженного органа обязательна для диагностики перед началом лечения. Трансбронхиальная биопсия легкого обычно достоверно определяет диагноз.

Бронхоальвеолярный лаваж и сканирование легких с галлием позволяют установить показания к лечению.

Диагноз устанавливают на основе клинических, рентгенологических и гистологических исследований. Анализы крови или биопсии не достаточны для диагностики.


Лечение

В ряде случаев проявления заболевания самопроизвольно стихают; решение вопроса о времени начала лечения является трудным и спорным. Прогрессирующее вовлечение легких, поражение глаз и сердца служат несомненными показаниями для лечения. Бронхоальвеолярный лаваж и галлий-сканирование позволяют выявить больных с высоким риском прогрессирования легочного заболевания до терминальной стадии. Глюкокортикоиды — основа в лечении саркоидоза. Обычно применяют преднизон 1 мг/кг в день в течение 4-6 нед с последующим снижением дозы в течение 2-3 мес. В отдельных публикациях сообщалось, что применение циклоспо-рина может быть эффективно при экстраторакальном саркоидозе, не реагирующем на лечение глюкокортикоидами.

Васкулит

30-11-2011, 10:45 Просмотров: 429

Васкулит


Определение и патогенез

Клинико-патологический процесс, характеризующийся воспалением и повреждением кровеносных сосудов, сужением их просвета и, в результате, ишемией. Клинические проявления ишемии зависят от величины и локализации сосуда. Может быть первичным или единственным проявлением заболевания, или вторичным, т.е. проявлением другой болезни.

Большинство синдромов васкулита опосредованы в целом или частично иммунными механизмами.


Классификация


Системный некротизирующий васкулит

1. Классический узелковый полиартериит: вовлечены мелкие и среднего размера мышечные артерии, особенно их окончания; обычно вовлечены в процесс почки, сердце, печень, ЖКТ, периферические нервы, кожа; легкие, как правило, не затронуты.

2. Аллергический ангиит и гранулематоз (болезнь Хурга — Штраусса): гра-нулематозный васкулит различных систем внутренних органов, особенно поражает легкие; подобен узелковому полиартерииту, но отличается от него большей частотой вовлечения легких и сосудов различных размеров и типов; характеризуется эозинофилией и сочетанием с тяжелой бронхиальной астмой.

5. Синдром перекрестного полиангиита: объединяет признаки узелкового полиартериита, аллергического ангиита и гранулематоза, проявляется мелкососудистым гиперчувствительным васкулитом.

Аллергический васкулит — гетерогенная группа нарушений; характерно вовлечение в процесс мелких сосудов; обычно преобладает поражение кожи. 


Экзогенные стимулы, доказанные или подозреваемые

  • Пурпура Шенлейна — Геноха.
  • Сывороточная болезнь и реакции, подобные сывороточной болезни.
  • Лекарственный васкулит.
  • Васкулит, ассоциируемый с инфекционными заболеваниями. 

Возможное вовлечение эндогенных антигенов

  • Васкулит, связанный с новообразованиями.
  • Васкулит, связанный с ДБСТ.
  • Васкулит, связанный с другими заболеваниями.
  • Васкулит, связанный с врожденной недостаточностью системы комплемента.


Гранулематоз Вегенера — гранулематозный васкулит верхних и нижних дыхательных путей, сочетающийся с гломерулонефритом; характеризуется застоем в околоносовых пазухах и болью, гнойными или кровянистыми выделениями из носа. Изъязвление слизистой оболочки, перфорация носовой перегородки и деструкция хрящевой ткани ведут к седлообразной деформации носа. Поражение легких может протекать бессимптомно или проявляется кашлем, кровохарканьем или одышкой; кроме того, могут быть затронуты глазные яблоки; поражение почек часто заканчивается летальным исходом.

Гигантоклеточный артериит

1. Височный артериит — это воспаление средних и крупных артерий; обычно вовлечена височная артерия, но может развиться и системное поражение; главные проявления: лихорадка, высокая СОЭ, анемия, мышечно-скелетные симптомы (ревматическая полимиалгия), внезапная слепота; для предотвращения глазных осложнений необходима терапия глюкокортикоидами.

2. Артериит Такаясу (болезнь отсутствия пульса) — васкулит средних и крупных артерий, с поражением дуги аорты и ее ветвей; наиболее типичен для молодых женщин; проявляется воспалительными или ишемическими симптомами в области рук и шеи, характерны системные воспалительные проявления и аортальная ре-гургитация.


Смешанные васкулитные синдромы

  • Синдром слизисто-кожного лимфатического узла (болезнь Кавасаки).
  • Изолированный васкулит ЦНС.
  • Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).
  • Синдром Бехчета.
  • Синдром Когана.
  • Узловатая эритема.
  • Erythema elevatuin diutinum.
  • Болезнь Илза.


Диагностика

• Анамнез и физическое обследование, специальное изучение ишемических и системных воспалительных проявлений.
• Общий анализ крови, СОЭ, биохимическое исследование сыворотки крови, общий анализ мочи, ЭКГ.
• Количественный анализ иммуноглобулинов в сыворотке крови.
• AHA, РФ, пробы на сифилис, определение антигена гепатита В; антител, иммунных комплексов, комплемента.
• Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела могут быть обнаружены у больных гранулематозом Вегенера.
• Рентгенологическое исследование, включая при необходимости ангиографию пораженных органов.
• Биопсия пораженного органа.


Лечение

Как только установлен диагноз, может возникнуть необходимость лечения глюкокортикоидами и (или) цитостатиками. Цитостатики особенно важны в лечении


Таблица 125-1 Тактика лечения больного васкулитом



1. Классифицировать синдром. Специфический ли это синдром (т. е. грануле-матоз Вегенера, темпоральный артериит и т.д.)
2. Если синдром вызван каким-либо заболеванием или известным антигеном, лечат находящееся в основе заболевание или, при возможности, удаляют антиген.
3. Определяют активность заболевания.
4. Назначают лечение соответствующими препаратами (например, глюкокор-тикоиды и циклофосфамид при гранулематозе Вегенера).
5. По возможности, избегают иммуносупрессивной терапии (глюкокортико-иды или цитостатики) при заболеваниях, редко вызывающих необратимую дисфункцию внутренних органов (например, при хроническом изолированном кожном васкулите).
6. Назначают глюкокортикоиды больным системным васкулитом. Добавляют цитостатик (циклофосфамид) при отсутствии адекватного ответа или если выявлена гистологическая реакция только на цитостатики, как при гранулематозе Вегенера (см. 4).
7. Следует знать токсические и побочные эффекты применяемых препаратов.
8. Постоянно пытаются перевести лечение глюкокортикоидами на альтернирующий режим и прекратить их прием, когда представится возможность. При использовании цитостатиков уменьшают дозу и прекращают прием препарата так быстро, как только возможно, при ремиссии заболевания.
9. Применяют альтернативные препараты в случаях, определяемых клинической ситуацией, при отсутствии реакции на медикаменты или возникновении неприемлемых побочных эффектов.



Источник: Fauci A. S., Table 291-6, HPIM-13, р.1679.

синдромов с вовлечением органов, нарушение функций которых представляет угрозу для жизни (гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, аллергический ангиит и гранулематоз, а также изолированный васкулит ЦНС). Монотерапия глюкокортикоидами может быть эффективна при височном артериите и артериите Та-каясу. Некоторые синдромы с вовлечением в процесс мелких сосудов могут быть особенно резистентны к лечению.


Эффективные препараты:

Преднизон 1 мг/кг в день исходно с последующим снижением дозы.

Циклофосфамид 2 мг/кг в день, дозу регулируют так, чтобы избежать тяжелой лейкопении. Пульс-терапия циклофосфамидом (1 г/м2 в месяц) может быть полезной у больных, не переносящих длительный прием препарата.

Азатиоприн 2 мг/кг в день, дозу регулируют так, чтобы избежать тяжелой лейкопении; применяют, когда побочные эффекты вынуждают прекратить прием цик-лофосфамида.

Метотрексат до 25 мг в неделю — больным гранулематозом Вегенера, которые не переносят циклофосфамид.

Плазмаферез играет вспомогательную роль в лечении, когда проявления заболевания не устраняются перечисленными средствами.

Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани

30-11-2011, 10:40 Просмотров: 418

Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани


Определение

Гетерогенные нарушения, имеющие определенные общие черты, включая воспалительные процессы в коже, суставах и других структурах, богатых соединительной тканью, а также общие черты нарушения иммунной регуляции с образованием ауто-антител и нарушением клеточно-опосредованного иммунитета. Несмотря на то, что установлены определенные различия сущности болезней, их проявления могут значительно варьировать у разных больных, они могут частично перекрывать специфические клинические признаки отдельных болезней.


Системная красная волчанка


Определение, патогенез

Системная красная волчанка (СКВ) — заболевание неизвестной этиологии, при котором ткани и клетки повреждаются вследствие отложения в них патогенных антител и иммунных комплексов. Условия окружающей среды, генетические и половые гормональные факторы играют роль в патогенезе болезни. Отмечается гиперактивность В-лимфоцитов, образование специфических аутоантител к нуклеарным антигенным детерминантам и нарушение функции Т-лимфоцитов.


Клинические проявления

В патологический процесс могут быть вовлечены различные системы органов. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения и относительного покоя. Общие проявления включают утомляемость, лихорадку, недомогание, снижение массы тела, кожную сыпь (особенно «бабочку» в области щек), фоточувствительность, артрит, миозит, язвы в полости рта, васкулит, алопецию, анемию (может быть гемолитической), нейтропению, тромбоцитопению, лимфаденопатию, спленомега-лию, органические синдромы головного мозга, судороги, психоз, плеврит, перикардит, миокардит, пневмонит, нефрит, венозный или артериальный тромбоз, мезен-териальный васкулит, «сухой» синдром. Обычно выявляются антинуклеарные антитела. Синдром может быть лекарственно-индуцированным (особенно, при использовании прокаинамида, гидралазина, изониазида).


Диагностика

Включает анамнез и физическое обследование, рентгенологические исследования, ЭКГ, общий анализ мочи, общий анализ крови, СОЭ, определение в сыворотке крови уровней Ig, AHA и их подтипов (двухспиральная ДНК, односпиральная ДНК, антитела к гладким мышцам, антигистоны), а также уровней комплемента (СЗ, С4, СН50), пробы на сифилис, ПВ и ЧТВ.

Диагноз достоверен при наличии четырех или более критериев (см. Table 284-3,р. 1645 in HPIM-13).


Лечение

Направлено на ограничение воспалительного процесса. Применяют салицилаты (особенно аспирин, покрытый оболочкой, растворимой в кишечнике, 2-4 г в день в нескольких дозах), НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день) и гидрокси-хлорохин, 400 мг в день; глюкокортикоиды (преднизон 1-2 мг/(кг х день) или его эквиваленты необходимы при состояниях, угрожающих жизни, или при тяжелых проявлениях заболевания; цитостатические препараты циклофосфамид 1,5-2,5 мг/ (кг х день) или азатиоприн 2-3 мг/(кг х день) применяют в случаях, когда стероиды не обеспечивают подавление симптомов заболевания; внутривенное введение пульс-доз циклофосфамида (10-15 мг/кг каждые 4 нед) — альтернатива ежедневному приему цитоксических средств.


Ревматоидный артрит


Определение и патогенез

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся главным образом персистирующим воспалительным синовитом, симметрично поражающим периферические суставы. Хрящевая деструкция, костные эрозии и деформация суставов служат критериями персистирую-щего синовиального воспаления. Патогенез заболевания недостаточно ясен; наблюдают синовиальную гиперплазию, лимфоцитарную инфильтрацию синовиальной ткани, инфильтрацию суставов нейтрофилами, выделение протеаз и активацию хон-дроцитов.


Клинические проявления

Критерий заболевания — симметричный полиартрит периферических суставов, сопровождающийся болью, болезненностью при пальпации и припухлостью в области пораженных суставов; характерна тугоподвижность по утрам; часто вовлечены проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые суставы; после персистирую-щего воспалительного процесса развиваются деформации суставов. Экстраартику-лярные проявления включают ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, плев-ропульмональное воспаление, склерит, «сухой» синдром, синдром Фелти (сплено-мегалия и нейтропения), остеопороз.


Диагностика

Анамнез и физическое обследование с тщательным исследованием всех суставов; общий анализ крови, СОЭ, РФ, уровни комплемента, анализ синовиальной жидкости, рентгенологическое исследование грудной клетки и суставов.

Диагностика не представляет трудностей у больных с типичной клинической картиной заболевания. В ранней стадии болезни диагноз может быть не ясен. Новые критерии более чувствительны и специфичны (см. Table 285-3, р. 1653, HPIM-13).


Лечение

1) основными средствами служат: аспирин (2-4 г в день в несколько приемов) и НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день); 2) прием солей золота (аурано-фин 6 мг в день внутрь), гидроксихлорохин 400 мг в день, D-пеницилламин 500 мг в день, сульфасалазин 500 мг в день; 3) преднизон, в малой дозировке (7,5 мгв день); 4) метотрексат 7,5-15 мг в неделю; 5) оперативное лечение.


Системная склеродермия


Определение и патогенез

Системное нарушение, характеризующееся воспалительными, сосудистыми и фиброзными изменениями кожи и различных систем внутренних органов (главным образом ЖКТ, легких, сердца и почек). Патогенез не известен; в результате патологического процесса происходит повреждение эндотелиальных клеток и, в конечном итоге, пролиферация интимы, фиброз и сосудистая облитерация.


Клинические проявления

Феномен Рейно, фиброз кожи (склеродермия), телеангиэктазии, кальциноз, снижение перистальтики пищевода, артралгии и (или) артрит, гипофункция кишечника, пневмофиброз, артериальная гипертензия, почечная недостаточность (ведущая причина смерти).


Диагностика

Анамнез и физическое обследование, СОЭ, рентгенография грудной клетки, контрастирование пищевода барием, AHA (специфические антитела включают антитела к ядерным антигенам, рибонуклеопротеину, центромеру и антитопоизомера-зе), ЭКГ, общий анализ мочи, биопсия кожи.


Лечение

Радикального лечения склеродермии нет, но адекватная терапия может облегчить симптомы и улучшить состояние больного. D-пеницилламин в начальной дозе 250 мг в день может уменьшить уплотнение кожи и предотвратить поражение внутренних органов. Глюкокортикоиды (преднизон 40-60 мг в день, с последующим снижением дозы) показаны при миозите или перикардите. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10-20 мг внутрь 3 раза в день) показаны при феномене Рейно, кроме того, помогает ношение теплой одежды, прекращение курения. Антациды, Н2-антагонисты (ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день), омепразол 20-40 мг внутрь перед сном и метоклопрамид 10 мг внутрь, 2-3 раза в день — при пищеводном реф-люксе. Ингибиторы АПФ (каптоприл 25 мг внутрь 3 раза в день) эффективны в лечении артериальной гипертензии и прогрессирования болезни почек.


Смешанное заболевание соединительной ткани


Определение и патогенез

Синдром, проявляющийся сочетанием клинических проявлений, характерных для СКВ, склеродермии, полимиозита и РА; выявляются необычно высокие титры циркулирующих антител к ядерному рибонуклеопротеину.

Механизмы патогенеза не известны, но очевидны нарушения иммунорегуляции и пролиферативные поражения интимы и (или) средней оболочки сосудов, ведущие к сужению просвета сосудов.


Клинические проявления

Феномен Рейно, полиартрит, припухлость кистей рук или склеродактилия, дисфункция пищевода, пневмофиброз, миозит. Вовлечение в патологический процесс почек является менее типичным, чем при склеродермии. Лабораторные данные включают высокие титры AHA, положительный РФ у 50 % больных, очень высокие титры антител к рибонуклеопротеиновому компоненту экстрагированного ядернот го антигена.


Диагностика

Как при склеродермии и СКВ.


Лечение

Подобно лечению при СКВ: в основном, направлено на подавление воспалительных проявлений заболевания.


Синдром Шегрена


Определение и патогенез

Иммунологическое нарушение, характеризующееся прогрессирующей деструкцией экзокринных желез, ведущей к сухости слизистых и конъюнктивальных оболочек (сухой синдром); может быть первичным или сочетается с другими аутоиммунными болезнями; в пораженных тканях отмечают лимфоцитарную инфильтрацию и отложение иммунных комплексов.


Клинические проявления

Ксеростомия и сухой кератоконъюнктивит, нефрит, васкулит (обычно кожный), полиневропатия, интерстициальный пневмонит, псевдолимфома, аутоиммунный тиреоидит, врожденные дефекты проводящей системы сердца у детей, рожденных женщинами с антителами к односпиральной ДНК.


Диагностика

Анамнез и физическое обследование, специальное внимание уделяют определению распространенности поражений и наличию других аутоиммунных нарушений; общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, функции щитовидной железы, тест Ширмера, СОЭ, криоглобулин.


Лечение

Симптоматическое облегчение сухости с помощью искусственных слез, глазных увлажняющих мазей, закапывания в носовые ходы изотонического раствора, частые питье воды, увлажняющие примочки на кожу; лечение аутоиммунных проявлений. Бромгексин, 48 мг в день, уменьшает проявления сухости. Гидроксихлорохин, 200 мг в день, частично корректирует гипергаммаглобулинемию, образование аутоантител и СОЭ. Глюкокортикоиды или другие иммунодепрессанты показаны при экстрагландулярных проявлениях.

СПИД

30-11-2011, 10:33 Просмотров: 430

СПИД


Определение

СПИД, или синдром приобретенного иммунодефицита, был первично определен Центром контроля за заболеваниями, как «наличие надежно диагностируемой болезни, при которой имеется, по крайней мере, умеренно выраженный дефект кле-точно-опосредованного иммунитета». Последующее открытие вируса, вызывающего БИЧ, прежде называемого HTLV-III/LAV, и разработка чувствительных и специфических проб на ВИЧ-инфекцию потребовали существенной ревизии определения СПИД. Современное определение включает наличие группы различных нарушений, вызванных оппортунистической флорой, диагностируемых предположительно либо окончательно, у лиц с лабораторно доказанной ВИЧ-инфекцией при отсутствии других достоверных причин развития иммунодефицита. С практической точки зрения, клиницист должен рассматривать ВИЧ-инфекцию как спектр нарушений, варьирующих от первичного инфицирования, с наличием острого ВИЧ-синдрома или без него и бессимптомной инфекции до выраженного заболевания.


Этиология

СПИД вызван инфицированием человеческими ретровирусами ВИЧ-1 или ВИЧ-2. ВИЧ-1 — наиболее типичная, распространенная во всем мире, причина СПИД; ВИЧ-2 имеет около 40 % последовательностей, гомологичных ВИЧ-1, ВИЧ-2 — более близок обезьяньим вирусам иммунодефицита и выявлен в Западной Африке. В настоящее время, однако, о случаях инфицирования ВИЧ-2 имеются сообщения из Европы, Южной Америки, Канады и США. Вирусы передаются при половом контакте, контакте с кровью, ее продуктами или другими жидкостями организма (наркоманы, которые используют зараженные иглы для внутривенных инъекций); во время родов или перинатально, от матери к ребенку или через грудное молоко. Нет доказательств передачи вируса путем случайного или семейного контакта или через укусы насекомых. Существует определенный, хотя и небольшой, профессиональный риск заражения работников здравоохранения или лабораторного персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными материалами. Риск передачи ВИЧ через инфицированных медицинских работников их больным с помощью ин-вазивных процедур крайне низок.


Эпидемиология

К 1 января 1994 г. в США зарегистрировано 400 000 случаев СПИДа; приблизительно 60 % больных умерли. По расчетам в США проживает 1 млн ВИЧ-инфи-Цированных. Главные группы риска: мужчины-гомосексуалисты, а также наркоманы (мужчины и женщины), применяющие инъекционные наркотики. Неуклонно растет число случаев гетеросексуальной передачи инфекции, особенно среди женщин. Эти женщины передают инфекцию своим детям. Случаи СПИДа продолжают выявлять у лиц, получивших в прошлом препараты из зараженной крови, хотя сейчас в США риск новой инфекции таким путем экстремально низок. ВИЧ-инфек-ция (СПИД) — глобальная пандемия, особенно в развивающихся странах. По оценке ВОЗ, к 2000-му году в мире будет не менее 40 млн ВИЧ-инфицированного населения; по другим прогнозам — от 60 до 120 млн.


Патофизиология и иммунопатогенез

После первичного заражения вирус проникает в Т-хелперы (СД4+), вероятно, другие Т-лимфоциты, моноциты или костный мозг — источник дендритных клеток. В течение этой начальной стадии и позднее лимфоидная система является главным местом обоснования и распространения ВИЧ-инфекции. Вначале структура лимфатического узла сохранена, но, в конечном итоге, в результате полного разрушения, роль лимфатического узла в задержании вирусов снижается, что выравнивает ви-русоносительство в клетках периферической крови и клетках лимфатического узла.

Исходная вирусемия и диссеминация вируса. Большинство больных при начальном инфицировании переносят вирусемическую стадию, называемую «острым ВИЧ-синдромом», мононуклеозоподобным заболеванием. Эта стадия важна в патогенезе заболевания, так как в ней происходит диссеминация вируса в лимфоид-ные и другие органы по всему организму, что сопровождается специфическим иммунным ответом на ВИЧ-инфекцию, и вирус задерживается в лимфоидной ткани.

Клинически латентная стадия. После исходного инфицирования в большинстве случаев начинается клинически латентная стадия, в течение которой количество Т-хелперов несколько снижается, что выявляют при случайном обследовании. В этой стадии в лимфоидных органах продолжается активная вирусная репликация и вирус почти всегда может быть определен в плазме крови с помощью чувствительных методик, таких как реакция полимеразной цепи.

Прогрессирующее ВИЧ-заболевание. После некоторого периода времени (часто годы), число Т-хелперов опускается ниже критического уровня (200 клеток в микролитре), и больные становятся беззащитными перед оппортунистическими заболеваниями.


Нарушения иммунной системы при ВИЧ-заболевании

У ВИЧ-инфицированных лиц наблюдается широкий спектр иммунных нарушений. Среди них дефекты в количестве и качестве лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и функции естественных клеток-киллеров (NK), а также развитие ауто-имунного феномена.


Иммунный ответ на ВИЧ-инфекцию

Вскоре после первичного инфицирования развиваются гуморальные и клеточные компоненты иммунных реакций в ответ на ВИЧ-инфекцию (см. Summary in Table 279-8, p. 1582, HPIM-13). Гуморальный ответ включает образование антител, связывающих ВИЧ и нейтрализующих его активность, а также антител, участвующих в формировании антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ). Клеточный иммунный ответ включает воспроизведение ВИЧ-специфических хел-перов + киллеров + Т-лимфоцитов, а также естественных клеток-киллеров и моно-нуклеаров, опосредующих АЗКЦ.


Диагностика ВИЧ-инфекции

Лабораторный диагноз ВИЧ-инфицирования зависит от определения антител к ВИЧ и (или) выявления ВИЧ или одного из этих компонентов.

Стандартный скрининг-тест на ВИЧ-инфекцию предусматривает определение антител к ВИЧ с использованием ELISA (иммуноферментного анализа). Этот тест высокочувствителен (99,5 %) и весьма специфичен. Вестерн-блот-анализ — наиболее часто применяемый, подтверждающий диагноз тест, он определяет антитела к ВИЧ-антигенам определенного молекулярного веса. Антиген ВИЧ р24 может быть обнаружен с помощью метода захвата, разновидности ELISA. Уровни антигена р24 в плазме крови повышаются в течение первых недель после инфицирования, до появления антител к ВИЧ. Культуры ВИЧ получают, в основном, из тканей, клеток периферической крови или плазмы, обычно это проводят в исследовательских панелях. Генетический материал ВИЧ определяют с помощью реакции полимеразной цепи.


Клинические проявления ВИЧ-инфекции

Полное обсуждение выходит за пределы этой главы. Описаны несколько групп ВИЧ-инфицированных больных в классификации, разработанной Центром по контролю за заболеваниями.

Группа I. Острый ВИЧ-синдром.

Группа П. Бессимптомная инфекция.

Группа III. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Группа IV. Другие заболевания:

Подгруппа А. Общее заболевание (лихорадка, потеря массы тела, диарея).

Подгруппа Б. Неврологическое заболевание.

Подгруппа В. Вторичные инфекционные заболевания.

Подгруппа Г. Вторичные новообразования.

Подгруппа Д. Другие состояния. Характеристики каждой из этих групп приведены ниже.

Группа I - острый ВИЧ-синдром. От 50 до 70% ВИЧ-инфицированных имеют проявления острого синдрома, следующего за первичной инфекцией. Он развивается спустя 3-6 нед после инфицирования, характеризуется лихорадкой, ознобами, артралгией, миалгией, макулопапулезной сыпью, крапивницей, спазмами в животе, Диареей и асептическим менингитом; длится 1-2 нед и спонтанно разрешается как иммунный ответ на ВИЧ-инфекцию. У большинства больных затем следует клинически латентная стадия, хотя периодически больной будет испытывать прогрессирующее иммунологическое и клиническое ухудшение.

Группа II — бессимптомная инфекция. Время между инфицированием и развитием заболевания значительно варьирует, но в среднем составляет 10 лет. У наркоманов, применяющих инъекционные наркотики, отмечено скоротечное течение процесса с более короткой клинически латентной стадией. В течение этого времени количество хелперов и Т-лимфоцитов прогрессивно уменьшается.

Группа III — персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Пальпируются лимфатические узлы в двух или более зонах, расположенных за пределами паховой области, лимфаденопатия персистирует свыше 3 мес, не сопровождаясь иной, чем ВИЧ, инфекцией. У многих больных заболевание прогрессирует.

Группа IV — другие заболевания. Подгруппа А общие симптомы: лихорадка, персистирующая более 1 мес, снижение массы тела более чем на 10% от исходного, диарея, длящаяся дольше 1 мес при отсутствии видимых причин.

Подгруппа Б — неврологическое заболевание. Наиболее типична энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией (dementia complex при СПИД); другие неврологические осложнения включают инфекции, вызванные условно-патогенной флорой, первичную лимфому ЦНС, саркому Капоши ЦНС, асептический менингит, миело-патию, периферическую невропатию и миопатию.

Подгруппа В — вторичные инфекционные заболевания (полный список клинических проявлений и лечения, см. Table 279-19, р. 1594, in HPIM-13). Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, наиболее типичным представителем условно-патогенной инфекции, возникает у 80 % больных на фоне основного заболевания. Другие возбудители: ЦМВ (хориоретинит, колит, пневмония, воспаление надпочечника). Candida albicans (оральный кандидоз, эзофагит), Mycobacterium avbium-intracellulate (локализованная или диссеминированная инфекция), М. tuberculosis, Cryptococcus neoformans (менингит, диссеминированное заболевание), Toxoplasma gondii (энцефалит, церебральное местное поражение), вирус Herpes simplex (тяжелые слизисто-кожные поражения, эзофагит), диарея, вызванная Cryptosporidium или Isospora belli (особенно в педиатрии).

Подгруппа Г — вторичные новообразования. Саркома Капоши (кожная и висцеральная, имеет более молниеносное течение, чем у ВИЧ-неинфицированных больных), лимфоидные новообразования (особенно В-клеточные лимфомы мозга, костного мозга, ЖКТ).

Подгруппа Д — другие заболевания. Различные органоспецифические синдромы отмечаются у ВИЧ-инфицированных лиц либо как первичные проявления ВИЧ-инфекции, либо как осложнения лечения.


Лечение ВИЧ-инфекции и ее осложнений

(см. HPIM-13, Chap. 279, р. 1612)

Основные принципы ведения больных включают врачебные советы и психосоциальную поддержку, скрининг инфекций и требуют всестороннего знания патологических процессов, ассоциируемых с ВИЧ-инфекцией.

Антиретровирусная терапия — краеугольный камень медикаментозного лечения ВИЧ-инфекции, отчетливо повышает продолжительность жизни больных. Зидову-

дин (AZT, 3'-азидо-2',3'- дидезокситимидин) - прототип дидезоксинуклеотидных антиретровирусных препаратов. Показан всем больным с симптоматикой ВИЧ-за-болевания и (или) имеющим менее 200 Т-хелперов в микролитре периферической крови. Также может быть применен у лиц с бессимптомным заболеванием при числе Т-хелперов равном 200-500. Основной токсический эффект обусловлен депрессией костного мозга, особенно анемией. Стандартная доза составляет 100 мг 5 раз в день.

Диданозин (ddi, 2',3'-дидезоксиинозин) — второе средство, применяемое в анти-ВИЧ-терапии, его обычно оставляют в резерве для больных, с неблагоприятными показателями лабораторных или клинических исследований на фоне терапии зидовудином. Основные токсические проявления — болезненная сенсорная периферическая невропатия и панкреатит. Стандартная доза равна 200 мг 2 раза в день для больного с массой тела более 60 кг и 100 мг 2 раза в день при массе тела менее 60 кг.

Залцитабин (ddC, 2',3'-дидезоксицитидин) — недавно лицензированный препарат, применяемый в комбинации с зидовудином. Токсические свойства как у ди-данозина, но панкреатит наблюдается реже. Стандартная доза — 0,75 мг 3 раза в день.

Ставудин (d4T, 21, З'-дидегидро-З'-дезокситимидин) — недавно одобренный для расширенного применения препарат для больных, не способных принимать зи-довудин или диданозин, ввиду непереносимости или неэффективности. Стандартная доза — 10-40 мг 2 раза в день.

Оптимальные стратегии антиретровирусной терапии, возможно, отличаются у различных больных и находятся еще в стадии разработки. Вероятно, у большинства или всех больных будет наблюдаться эффект от последующей и (или) комбинированной терапии несколькими антиретровирусными препаратами. Многие новые терапевтические методы находятся в стадии интенсивного изучения, включая методы иммунотерапии, другие антивирусные средства и генную терапию.

Лечение вторичных инфекций и новообразований специфично для каждой инфекции и новообразования (см. Tables 279-19 and 279-21 in HPIM-13).

Профилактика вторичных инфекций. Первичная профилактика четко показана для пневмонии, вызванной P. carinii (особенно, когда количество Т-хелперов составляет менее 200 клеток в 1 мкл), комплексных инфекций, обусловленных Mycobacterium avium и у больных с инфекцией Mycobacterium tuberculosis при положительных результатах туберкулиновой пробы или анергии, а также при наличии высокого риска туберкулеза. Рекомендуется вакцинация пневмококковым полиса-харидом и вакцинами Н. influenzae типа б. Вторичная профилактика показана при каждой инфекции, перенесенной ВИЧ-инфицированными больными.


ВИЧ и медицинские работники

Существует небольшой, но определенный риск для медицинских работников в получении ВИЧ-инфекции при инъекциях, контакте с большой поверхностью слизистой оболочки или контаминации открытых ран ВИЧ-зараженными секретами или продуктами крови. Роль зидовудина во вторичной профилактике еще служит предметом дискуссии; его целесообразно применять в пределах 2-4 ч после заражения.

Профилактика ВИЧ-инфекции является лучшей стратегией, включающей универсальные предосторожности (не касаться руками игл и других потенциально заразных объектов).

Заражение туберкулезом — другой потенциальный риск для всех работников здравоохранения, включая тех, кто имеет дело с больными, инфицированными ВИЧ. Все медицинские работники должны знать свои результаты туберкулиновой пробы, которую следует выполнять ежегодно.


Вакцины

Получение безопасной и эффективной ВИЧ-вакцины является объектом активных исследований. Продолжается интенсивная работа с экспериментальными животными, и клинические испытания стали проводить на людях.


Профилактика

Образование, консультации, изменение поведения остаются краеугольными камнями в усилиях по предотвращению ВИЧ-инфекции. В то время как воздержание от половых контактов является абсолютным путем предотвращения половой трансмиссии, другие стратегические линии включают «безопасный секс», на практике реализуемый применением презервативов вместе с препаратом, разрушающим сперматозоиды (ноноксинол-9). Предупреждение обмена иглами между наркоманами, использующими инъекционные наркотики, остается серьезной проблемой. По возможности, у ВИЧ-положительных матерей должно быть исключено кормление грудью, так как таким путем вирус может передаваться грудным детям.

Первичные иммунодефицитные состояния

30-11-2011, 10:29 Просмотров: 437

Первичные иммунодефицитные состояния


Определение

Заболевания, в которых участвует клеточно-опосредованный (Т-лимфоциты) или антительный (В-лимфоциты) ответ иммунной системы; некоторые расстройства проявляются в результате их нарушения. У больных развиваются рецидивирующие инфекции и, при определенной патологии, лимфопролиферативные новообразования. Первичные нарушения могут быть врожденными или приобретенными; часть из них носит наследственный характер. Вторичные нарушения не обусловлены поражением иммунных клеток, но вызваны инфекцией (СПИД; см. HPIM-13, Chap. 279), цитостатическими средствами, лучевой терапией или злокачественными лимфоретикулярными новообразованиями. У больных с нарушением образования антител часты инфекции капсульными бактериями (стрептококки, Hemophilus, менингококки) и Giardia. Лица с дефектами Т-лимфоцитов, в основном, подвержены инфекции вирусами, грибами и простейшими.


Классификация


Тяжелый комбинированный иммунодефицит

Врожденное (передающееся по аутосомно-рецессивному типу или сцепленное с Х-хромосомой) заболевание, поражающее детей грудного возраста, которые редко живут более 1 года. Проявляется нарушением как клеточного, так и гуморального компонентов иммунитета.
• Швейцарский тип: аутосомно-рецессивный; тяжелая лимфопения, поражены В- и Т-лимфоциты.
• Недостаточность аденозиндезаминазы: аутосомно-рецессивный тип, лечение с помощью генной терапии.
• Х-сцепленные: у ряда больных содержание В-лимфоцитов нормально, а Т-лимфоцитов снижено, вплоть до их отсутствия в крови. В лечении применяют трансплантацию костного мозга.


Т-клеточный иммунодефицит

Синдром Ди Георге: аномалия развития закладывается в эмбриональном периоде из III или IV фарингеального карманов (включая тимус); сочетается с врожденными пороками сердца, паратиреоидной гипоплазией с гипокаль-циемической тетанией, патологией развития лица, аплазией тимуса; содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови может быть нормальным, но специфический иммунный ответ нарушен.
Наследственный дефицит пуриновой нуклеозидфосфорилазы: функция сохраняется, благодаря альтернативному пути через аденозиндезаминазу; нарушение функции клеток вызвано внутриклеточным накоплением метаболитов.
Атаксия -телеангиэктазия: аутосомно-рецессивный тип, мозжечковая атаксия, телеангиэктазии на конъюнктивах и коже, иммунодефицитный синдром (не у всех больных); лимфомы; могут быть изменены подклассы IgG.


Синдромы недостаточности иммуноглобулинов

Х-сцепленная агаммаглобулинемия: выраженная недостаточность циркулирующих лимфоцитов; снижено содержание всех классов Ig; рецидивирующие ринопульмональные инфекции; микоплазменный артрит и хронический эховирусный энцефалит — типичные осложнения.
Преходящая гипогаммаглобулинемия новорожденных: встречается в возрасте 3-6 мес, когда снижается уровень иммуноглобулинов IgG, полученных от матери.
Изолированная недостаточность IgA — самое распространенное иммуноде-фицитное состояние; не все больные часто болеют инфекционными заболеваниями; антитела к IgA могут вызывать анафилаксию при трансфузии крови или плазмы; может сочетаться с дефицитом подклассов IgG, часто наследуется.
Недостаточность подкласса IgG: уровень общего IgG в сыворотке крови может быть нормален, однако больные подвержены инфекциям.
Общий иммунодефицит — гетерогенная группа синдромов, характеризующаяся пангипогаммаглобулинемией, недостаточностью IgG и IgA или селективным дефицитом IgG; часто сочетается с лимфоретикулярными новообразованиями, артритом и НЯК.
• Х-сцепленный иммунодефицит с повышением содержания IgM.
• Изолированная недостаточность IgM.


Смешанные синдромы иммунодефицита

• Кожно-слизистый кандидоз.
• Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром.
• Иммунодефицит с тимомой.
• Синдром Вискотта—Олдрича.
• Синдром гипер-IgE.
• Метаболические нарушения, связанные с иммунодефицитом.


Предварительные диагностические исследования

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
• Количественное определение содержания иммуноглобулинов, включая подклассы IgG при необходимости.
• Изоагглютинины, титры антипневмококковых и антистолбнячных антител.
• Содержание комплемента (СЗ, С4 и СН50).
• Кожные пробы, определяющие функцию Т-клеток (туберкулиновая проба, Candida, Trychophyton, столбнячный токсоид). Дальнейшее обследование может потребовать изучения клеточных маркеров, анализа клеточных функций in vitro.


Лечение

Лечение поражения Т-клеток должно быть комплексным и в значительной степени еще только разрабатывается.

Заболевания, вызванные реакциями гиперчувствительности немедленного типа

30-11-2011, 10:23 Просмотров: 426

Заболевания, вызванные реакциями гиперчувствительности немедленного типа


Определение

Эти заболевания — результат IgE-опосредованного выделения медиаторов из сенсибилизированных базофилов и тучных клеток при контакте с соответствующим антигеном (аллергеном). Связанные с этим нарушения включают анафилаксию, аллергический ринит, крапивницу, бронхиальную астму и экзематозный (атонический) дерматит. Атоническая аллергия предполагает семейную тенденцию к развитию этих нарушений изолированно или в комбинации.


Патофизиология

IgE связываются мембраной тучных клеток и базофилов через высокоаффинные рецепторы. Перекрестное связывание IgE антигеном ведет к клеточной активации с последующим высвобождением накопленных и вновь синтезированных медиаторов. Последние включают гистамин, простагландины, лейкотриены (С4, D4 и Е4, известные как медленно действующая субстанция анафилаксии, SRS-A), кислые гидролазы, нейтральные протеазы, протеогликаны и цитокины (см. рис. 282-2, р. 1632, НРЩ-13). Медиаторы вовлечены во многие патофизиологические процессы, связанные с реакциями гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), такие как вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости, сокращение гладкой мускулатуры, хемотаксис нейтрофилов и других клеток воспаления.

Клинические проявления каждой аллергической реакции в большой степени зависят от локализации и времени высвобождения выделенного медиатора.


Крапивница и ангионевротический отек (болезнь Квинке) Определение

Могут развиваться совместно или отдельно. Крапивница вовлекает поверхностную дерму и характеризуется отграниченными волдырями и приподнятыми очерченными границами и бледными центрами, волдыри могут сливаться. Ангионевротический отек захватывает глубокие слои кожи и подкожную ткань. Эти нарушения могут быть классифицированы как: 1) IgE-зависимые, включающие атопические, вторичные реакции на специфические аллергены и физические факторы, особенно холод; 2) комплементопосредованные (наследственный ангионевротический отек и крапивница, связанные с сывороточной болезнью или васкулитом); 3) неиммунологические, возникающие благодаря прямому действию ряда агентов и лекарств на тучную клетку с высвобождением медиаторов и 4) идиопатические.


Патофизиология

Процесс характеризуется формированием массивного отека в дерме (и подкожной ткани при ангионевротическом отеке). Отек обусловлен повышением сосудистой проницаемости, вызванным высвобождением медиаторов из тучных клеток или других клеточных популяций.


Диагностика

• При сборе анамнеза следует обратить специальное внимание на возможные провоцирующие факторы и (или) лекарственные средства.
• Кожные пробы на пищевые и ингаляционные аллергены.
• Физическая провокация, вызванная вибрацией или холодом.
• Лабораторные данные включают определение концентрации комплемента, СОЭ; если предполагается наследственный ангионевротический отек, определяют уровни ингибитора С1-эстеразы, криоглобулин, антиген гепатита В и антитела; скрининг аутоантител.
• Может потребоваться биопсия кожи.


Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с атоническим дерматитом, кожным ма-стоцитозом (пигментная крапивница), системным мастоцитозом.


Профилактика и лечение

• Идентификация и устранение раздражающего фактора (факторов), если возможно.
• Назначают Н1- и Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день; дифенгидрамин (димедрол) 25-50 мг внутрь 4 раза в день).
• Ципрогептадин (перитол) 4 мг внутрь 3 раза в день.
• Иногда применяют симпатомиметические средства.


Аллергический ринит


Определение

Аллергический ринит — воспалительный процесс в полости носа, проявляющийся чиханьем, ринореей и обструкцией носовых ходов, сопровождающийся зудом конъюнктивы или глотки, слезотечением и синуситом. Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцы, особенно трав, деревьев, сорняков и плесени. Длительным аллергический ринит часто вызван контактом с домашней пылью (содержащей антигены в мелких пылевых частицах) и перхотью животных.


Патофизиология

Воздействие пыльцы и других аллергенов на слизистую оболочку носа сенсибилизированных лиц приводит к IgE-зависимому разрушению тучных клеток с последующим высвобождением медиаторов, вызывающих гиперемию слизистой оболочки, отечность и появление жидкого транссудата. Поверхностное воспаление слизистой оболочки носа позволяет аллергенам проникать в глубь ткани, где они контактируют с тучными клетками, расположенными вокруг венул. Обструкция устьев синусов может вызвать вторичный синусит с бактериальной инфекцией или без нее.


Диагностика

• Тщательное изучение анамнеза с выяснением симптомов, появляющихся в период цветения растений; специальное внимание уделяют другим источникам сенсибилизирующих аллергенов, таким как домашние животные.
• Физикальное обследование: слизистая оболочка полости носа рыхлая или гиперемированная; находят полипы, затенение синусов; конъюнктивы воспалены или отечны, имеются проявления других аллергических заболеваний (бронхиальная астма, экзема).
• Кожные тесты с ингаляционными и (или) пищевыми антигенами.
• В мазке из полости носа обнаруживают большое количество эозинофилов; по наличию нейтрофилов можно предположить инфекцию.
• Повышены общая и специфическая фракции IgE в сыворотке крови, определяемые с помощью иммуноанализа.


Дифференциальный диагноз

Проводят с вазомоторным ринитом, острыми респираторными инфекциями, воздействиями раздражающих факторов, отеком слизистой оболочки носа у беременных, медикаментозным ринитом, неаллергическим ринитом с эозинофилией.


Профилактика и терапия

• Идентификация и устранение аллергена (аллергенов).
• Антигистаминные препараты длительного действия внутрь: хлорфенирамин 12 мг 2 раза в день, терфенадин 60 мг 2 раза в день, астемизол 10 мг ежедневно, лоратидин 10 мг ежедневно.
• Симпатомиметические средства внутрь: псевдоэфедрин 30-60 мг 4 раза в день (может повысить АД); комбинация антигистаминных и противоотеч-ных препаратов может устранить побочное действие и улучшить самочувствие больного.
• Местные вазоконстрикторы следует применять осторожно, так как они могут вызывать застой (феномена «рикошета») и хронический ринит при длительном применении.
• Глюкокортикоиды интраназально: беклометазон по 2 ингаляции в каждую ноздрю 2-3 раза в день; натрия кромолин: 1-2 ингаляции в каждую ноздрю 4 раза в день.

Гипосенсибилизирующая терапия при отсутствии эффекта от описанных средств.


Системный мастоцитоз


Определение

Системное нарушение, характеризуемое гиперплазией тучных клеток в костном мозге, коже, слизистой оболочке ЖКТ, печени и селезенке. Выделяют следующие виды: 1) безболезненный; 2) связанный с сопутствующими гематологическими нарушениями; 3) агрессивный или 4) мастоцитарный лейкоз.


Патофизиология и клинические проявления

Обусловлены: 1) высвобождением медиаторов тучных клеток — зуд, гиперемия лица, сердцебиение, сосудистый коллапс, желудочный дистресс, спастические боли в животе, головная боль, изменения кожи (пигментная крапивница) или 2) фиброзом пораженных органов.


Клинические проявления

Усиливаются при приеме алкоголя, наркотиков (кодеина), НПВС.


Диагностика

Диагноз верифицируют, определяя содержание продуктов распада тучных клеток в моче и крови (гистамин, его метаболиты, метаболиты простагландина D2 (PgD2) или триптазу тучных клеток, а также посредством биопсии тканей, выявляющей повышенное содержание тучных клеток. Применяют другие диагностические исследования, включающие костное сканирование, исследование скелета, обследование ЖКТ с помощью контрастных методов. Следует исключить другие заболева-

ния, для которых характерна гиперемия лица (карциноидный синдром, феохромо-цитома).


Лечение

• Н4- и Н2-антигистаминные препараты.
• Ингибиторы протонного насоса при желудочной гиперсекреции.
• Натрия кромолин внутрь при диарее и боли в животе.
• НПВС могут быть эффективны у нечувствительных к лечению больных, так как блокируют выработку PgD2.
• Системные глюкокортикоиды эффективны, но их прием часто сопровождается осложнениями.

Портальная гипертензия

30-11-2011, 00:24 Просмотров: 401

Портальная гипертензия


Портальной гипертензией называют состояние, при котором отмечается повышение давления в воротной вене, обусловленное анатомической или функциональной обструкцией кровотоку в системе воротной вены.

Уровень давления в воротной вене в норме составляет 7-10 мм рт. ст. Показателями портальной гипертензии являются: 1) уровень давления в воротной вене, определяемый во время операции, выше 30 см вод. ст.; 2) уровень внутриселезеноч-ного давления выше 17 мм рт. ст.; 3)


Классификация (табл. 120 -1)


Таблица 120-1 Патофизиологическая классификация портальной гипертензии

 

 

* Уровень давления заклинивания печеночной вены минус уровень давления в нижней полой вене.


Последствия

1) увеличение коллатеральной циркуляции между высоким давлением в портальной венозной системе и низким давлением в системной венозной системе: нижний отдел пищевода, верхний отдел желудка (варикозно-расширенные вены, гаст-ропатия вследствие портальной гипертензии), прямая кишка (варикозно-расширенные вены, колонопатия, вызванная портальной гипертензией), передняя брюшная стенка (голова Медузы, обусловленная током крови от пупка), париетальный листок брюшины, спленоренальные поражения; 2) усиление лимфатической циркуляции; 3) увеличение объема плазмы в портальной системе; 4) асцит; 5) спленомега-лия, возможен гиперспленизм; 6) шунтирование (включая печеночную энцефало-патию).


Варикозно-расширенные вены эзофагогастральной области

Кровотечение является основным, угрожающим жизни осложнением; риск коррелирует с превышением давления в варикозно-расширенных вечах над минимальным уровнем давления в портальной венозной системе на 12 мм рт. ст. и более и наличием варикозных вен в виде «красного рубца». Летальность кор елирует с тяжестью поражения печени (печеночный резерв).


Диагностика

Исследование верхнего отдела ЖКТ: извилистые, «нанизанные, как бусы», дефекты наполнения в нижнем отделе пищевода. Эзофагогастроскопия является методом выбора при остром кровотечении. Чревную и мезентериальную артериогра-фии применяют, когда массивное кровотечение препятствует эндоскопии и необходимо оценить проходимость воротной вены (альтернативное исследование — Допплер-эхография и МРТ).


Лечение

См. главу 13 для ознакомления с основными принципами лечения желудочно-кишечного кровотечения.

Помощь при остром кровотечении. Выбор лечения зависит от клинического симптомокомплекса и средств, имеющихся в распоряжении врача. 1. Внутривенное введение вазопрессина более 0,4-0,9 ЕД/мин в течение 12-24 ч, контролируя кровотечение (вероятность успешного лечения составляет 50-60 %, однако не влияет на смертность), затем прерывают терапию или уменьшают дозу (0,1 ЕД/мин каждые 6-12 ч); добавляют нитроглицерин, до 0,6 мг сублингвально каждые 30 мин, 40-400 мкг/мин внутривенно или в виде накожного пластыря 10 мг/сут для предотвращения коронарной и ренальной вазоконстрикции. Поддерживают уровень систолического АД выше 90 мм рт. ст. Октреотид, 50-250 мкг болюс + 50-250 мкг/ч внутривенно, так же эффективен, как вазопрессин и не имеет серьезных осложнений. 2. Баллонная тампонада Блэйкмора-Сенгстейкена: может проводиться свыше 24-48 ч; осложнения: обструкция глотки, асфиксия, изъязвление пищевода. Метод оставляют в резерве для случаев массивного кровотечения, недостаточного эффекта вазопрессина и (или) эндоскопической терапии. 3. Может применяться эндоскопическая склеротерапия или лигирование (не всегда удобны при варикозно-расширен-ных венах желудка), частота успешного лечения составляет 90 %; осложнения (менее частые при лигировании, чем при склеротерапии) включают образование язв пищевода и стриктуры, лихорадку, боль в грудной клетке, медиастинит, плевральный выпот, аспирацию. 4. Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ) - радиологический портокавальный анастомоз, оставляют в резерве, в случае отсутствия других лечебных подходов; существует риск развития печеночной энцефалопатии, стеноза или окклюзии шунта, инфекции.

Профилактика рецидивирующего кровотечения. 1. Повторная эндоскопическая склеротерапия или лигирование (каждые 2-4 недели) до облитерации варикозно-расширенных вен. Длительность эффективности не изучена, уменьшает, но не ликвидирует рецидивы кровотечения; результаты в отношении выживания неопределенны, но, по сравнению с шунтированием, более благоприятны. 2. Пропранолол или надолол — неселективные b-блокаторы, действующие как антигипертензивные препараты в системе воротной вены; более эффективны при хорошо компенсированных циррозах; назначают в дозах, снижающих ЧСС на 25 %. 3. Спленэктомия (при тромбозе селезеночной вены). 4. ТВПШ — длительная эффективность не изучена; метод рассматривают как полезный «мост» к трансплантации печени у больного, нуждающегося в стабилизации состояния, в период ожидания печени донора. 5. Портоси-стемное шунтирование: портокавальное (общая декомпрессия) или дистальное спле-норенальное (Warren) (селективное; противопоказан при асците; возможно, снижает число случаев печеночной энцефалопатии). Альтернативной процедурой является деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (Sugiura). Хирургическое лечение, в основном, резервируют для больных, у которых неэффективна консервативная терапия (склеротерапия, лигирование или ТВПШ). Трансплантацию печени применяют при соответствующих показаниях. Портосистемный шунт не препятствует последующей трансплантации печени, хотя лучше избегать портокавальных анастомозов у кандидатов на трансплантацию печени.

Профилактика кровотечения рекомендуется больным с высоким риском варикозного кровотечения, имеющим большие варикозно-расширенные вены, «красные рубцы». Применение b-блокаторов более эффективно, чем склеротерапия; роль ли-гирования не определена.


Прогноз (и хирургический риск)

Коррелируют с классификацией Чайлда и Тюркотта (табл. 120-2).


Таблица 120-2 Классификация цирроза по Чайлду и Тюркотту


Показатели
Класс
А
В
С
Билирубин в сыворотке крови (мкмоль/л) 
<34
 
 
34-51
 
 
>51
Альбумин в сыворотке крови, г/л
>35
30-35
<30
Асцит
Нет
Легко контролируемый
Плохо контролируемый
Энцефалопатия
Нет
Незначительная
Выраженная
Питание
Отличное
Хорошее
Плохое
Прогноз
Хороший
Благоприятный
Плохой

 

Печеночная энцефалопатия

Состояние нарушенной функции ЦНС, сочетающейся с тяжелой острой или хронической болезнью печени; может быть острым и обратимым или хроническим и прогрессирующим.


Клинические проявления

1-я степень: нарушение нормального чередования дневного и ночного сна, сонливость, незначительная спутанность сознания, изменение личности, «порхающий» тремор, изменения при психометрическом тестировании. 2-я степень: гиперсомния, неадекватное поведение. 3-я степень: ступор, значительная спутанность сознания, нечленораздельная речь. 4-я степень: кома, периодически экстрапирамидные признаки, мышечные подергивания, гипервентиляция. Печеночный запах изо рта обусловлен меркаптанами. Характерны изменения на ЭЭГ.


Патофизиология

Неспособность печени обезвреживать токсичные для ЦНС вещества: аммиак, меркаптаны, жирные кислоты, гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), обусловлена снижением функции печени и портосистемным шунтированием. Аммиак истощает в мозге запасы глютамата, нейротрансмиттера возбуждения, участвующего в образовании глютамина. В ЦНС также поступают ложные нейромедиаторы, благодаря повышению уровней ароматических и уменьшению содержания аминокислот с разветвленными цепями в крови. Роль эндогенного агониста бензодиазепина остается невыясненной. Содержание аммиака в крови — легко определяемый маркер, хотя и не всегда коррелирующий с клиническим статусом.


Способствующие факторы

Кровотечение из ЖКТ (100 мл = 14-20 г белка), азотемия, запор, высокое содержание белка в пище, гипокалиемический алкалоз, лекарственные средства, подавляющие ЦНС (бензодиазепины и барбитураты), гипоксия, гиперкапния, сепсис.


Лечение

Устранение способствующих факторов; снижение уровня аммиака в крови с помощью ограничения белка в диете (20-30 г в день, растительно-овощная диета); клизмы (слабительные средства для очищения кишечника). Лактулоза (превращает NH3 в неабсорбируемый NH4, вызывает диарею, изменяет кишечную флору) 30-50 мл внутрь каждый час до появления диареи, затем 15-30 мл 3-4 раза в день, по необходимости (вызывают 2-3 акта дефекации в день). При коме делают клизму (300 мл в 700 мл воды). Лактилол, дисахарид второго поколения, содержит меньше сахара, чем лактулоза и может быть приготовлен как порошок, но еще недостаточно доступен. В рефрактерных случаях прибавляют неомицин 1 г внутрь 2 раза в день, метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в день или ванкомицин 1 г внутрь 2 раза в день. Не доказана эффективность внутривенного введения аминокислот, леводопы, бромокриптина, кето-аналогов эссенциальных аминокислот. Экспериментальное лечение: флумазенил — антагонист ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов. В других случаях показана трансплантация печени.